Постконтрастное острое повреждение почек: определение, распространенность и факторы риска

В настоящее время увеличивается численность людей с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, которые нуждаются в проведении различных интервенционных процедур с использованием контрастов. Использование контрастных веществ (КВ) у лиц определенных категорий может сопровождаться специфичными осложнениями, характерными для интервенционных вмешательств. В числе осложнений, ассоциированных с использованием КВ, значится острое повреждение почек (ОПП). В зависимости от применяемого определения осложнений, изучаемой популяции и условий зарегистрированная заболеваемость ОПП, ассоциированного с введением КВ, колеблется от 7 до 11%, причем средняя дополнительная стоимость более 10 тыс. долл. США связана именно с пребыванием в больнице, связанным с интервенционной процедурой введения контраста. По другим данным, на основании современных определений частота возникновения ОПП после введения КВ колеблется от 2 до 30%, причем в группах c высокими факторами риска заболевания почек заболеваемость достигает 20–30%. Большинство осложнений интервенционных вмешательств со стороны почек полностью обратимо в течение двух–четырех недель. Потребность в заместительной почечной терапии возникает редко (от 1 до 4%), из них менее 50% требуют длительного ее проведения. В данной обзорной статье помимо вопросов дефиниции, распространенности также рассматриваются факторы риска развития ОПП, ассоциированного с введением КВ, как связанные с пациентами, так и с самими интервенционными процедурами.

Катетеризация сердца и коронарография обычно считаются безопасными интервенционными процедурами. Однако, как и при проведении любой медицинской процедуры, здесь есть некоторые риски. При проведении кардиохирургической процедуры могут наблюдаться некоторые кардиологические осложнения, тогда как другие побочные эффекты процедур специфичны именно для интервенционного вмешательства [1]. Вмешательства на коронарных артериях и хирургические процедуры используются при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) и некоторых врожденных пороков сердца. После этих процедур в разное время могут возникать осложнения кардиологического и некардиологического профиля, причем, по данным H. Goerne и соавт., их клиническая картина варьируется от бессимптомных до крайне тяжелых симптомов, где особое место занимают острые патологические изменения со стороны почек [2]. Внутривенные йодконтрастные вещества используются в медицине уже более 100 лет, начиная с 1923 г., когда E. Osborne и соавт. из клиники Майо провели урографию [3, 4]. Первые сообщения о постконтрастном остром поражении почек (ПК-ОПП) появились в 1945 г., когда E. Bartels и соавт. описали анурию после пиелографии [5]. В последующем стало резко увеличиваться число исследований по выявлению факторов риска, возможных профилактических мер, отдаленных последствий ПК-ОПП, а также попыток снизить нефротоксичность йодсодержащих контрастных веществ (КВ). К сожалению, до сих пор остаются спорными вопросы, требующие дополнительных исследований по изучению принципов безопасного использования йодированных КВ. Несмотря на значительное улучшение их молекулярных свойств за последнее столетие, внутрисосудистое введение йодсодержащего КВ все еще может иметь системные и гемодинамические последствия, в т.ч. и со стороны почек.

По данным S. Virani и соавт., подавляющее большинство интервенционных процедур выполняется при ИБС, распространенность которой в США оценивается в 18,2 млн случаев [6]. По данным Американской ассоциации сердца за последние 2 десятилетия число ежегодно выполняемых диагностических и терапевтических катетеризаций сердца увеличилось на 341%, где ежегодно проводится около 480 тыс. чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и 371 тыс. процедур аортокоронарного шунтирования [7]. Инвазивные процедуры на коронарных артериях, а также хирургические вмешательства могут выполняться пациентам с гемодинамически значимыми врожденными аномалиями коронарных артерий, которые наблюдаются у 1,3–5,6% населения [8, 9].

A. van der Molen и соавт. в своей обзорной статье подчеркивают тот факт, что в 2018 г. Комитет по безопасности контрастных сред (CMSC) Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) выпустил свои рекомендации по т.н. постконтрастному острому повреждению почек [10], обновив свои старые руководства от 2011 г. по профилактике именовавшегося ранее «контраст-индуцированного острого повреждения почек» и описанного F. Stacul и соавт. в 2011 г. [11]. S. Morcos и соавт. в 2002 г. представили важные руководящие принципы по использованию КВ у пациентов на додиализной терапии [12]. Группа экспертов CMSC в 2014 г. представили положения по возможностям использования КВ у пациентов с сахарным диабетом (СД), использовавших метформин [13].

Определение термина «постконтрастное ОПП» и критерии постановки диагноза

З.К. Кокенова в своей статье подчеркивает, что любое научное понятие раскрывается в дефиниции с помощью терминов, которые фактически являются языком науки. Полная определенность значения и устойчивость употребления являются непременным требованием к терминам. Путаница в терминах вызывает непонимание сущности обсуждаемого явления [14]. З.К. Кокенова указывает, что с учетом развития науки часть медицинских терминов устаревает и выходит из употребления, другие меняют свое значение, а для выражения новых научных понятий возникают новые термины. Автор подчеркивает, что появление некоторых новых терминов отражает развитие познания наукой природы болезни [14]. В типичной ситуации оказалось и ОПП при внутривенном и внутриартериальном путях введения КВ. ОПП, наблюдаемое после интервенционных процедур, становится предметом дискуссий, особенно это касается вопросов дефиниции процесса ухудшения почечной функции, ассоциированного с введением КВ. В настоящее время предлагается отличать «контраст-индуцированное острое повреждение почек» (КИ-ОПП), относящееся к случаям, когда контраст был конкретно определен как фактор, вызывающий ухудшение почечной функции, от «постконтрастного острого повреждения почек» (ПК-ОПП), когда имеется совпадающее ОПП после введения КВ, но, вероятно, не вызванное непосредственно контрастом.

В 2002 и 2014 гг. были опубликованы рекомендации по применению КВ у больных на диализе, а также у больных СД, использующих

Сабиров И.С., Муркамилов И.Т., Фомин В.В.