Терапия №6 / 2023
Повреждения грудной клетки
1) ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва;
2) ФГБОУ ВО «РОСБИОТЕХ», г. Москва;
3) Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва;
4) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Аннотация. Статья посвящена актуальной на сегодняшний день теме практического здравоохранения – ведению пациентов с травмами грудной клетки. Представлены патогенез торакальной травмы, классификация повреждений грудной клетки, направления лечения. Отдельное внимание уделено ушибу легкого, его диагностике и возможностям консервативной терапии.
АКТУАЛЬНОСТЬ
В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа больных с травмами грудной клетки [1–4]. По данным статистики, травмы груди занимают третье место по распространенности среди всех видов травм и характеризуются высокой летальностью, достигающей 35–45% [3, 4]. В структуре повреждений мирного времени ранения и травмы груди занимают одно из ведущих мест (до 20% всех пострадавших). У 20% всех погибших имеются травмы груди, которые уступают по частоте только нейротравме. У большинства пациентов (почти у 60%) диагностируются одновременные повреждения легких (ушибы и разрывы) и сердца (ушибы) [5, 6]. В связи с этим вопросы тактики ведения таких пациентов могут быть весьма актуальными и для терапевтического звена практического здравоохранения. Помимо всего прочего, пациентам с травмами груди и ушибом легких требуется подбор адекватной медикаментозной коррекции, правильной тактики противовоспалительной и антибактериальной терапии, что диктует необходимость участия в их лечении и динамическом наблюдении врачей терапевтического профиля.
ПАТОГЕНЕЗ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЫ
Закрытые повреждения груди возникают вследствие ушибов грудной стенки, сдавления туловища твердыми предметами, падения с высоты, воздействия взрывной волны и т.п. [3, 4, 6]. По тяжести закрытые травмы груди могут варьировать от сравнительно легких – в виде ушибов и гематом мягких тканей, локальных разрывов мышц без повреждения реберного каркаса, до тяжелых – с травмой внутригрудных органов и множественными переломами ребер [6, 7].
Переломы ребер при закрытых травмах груди являются наиболее частым видом повреждений, который может приводить к разрыву плевры с развитием гемоторакса, а при наличии повреждения легкого – к пневмотораксу [4, 6, 8]. Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) «окончатые» переломы ребер, при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. В этом случае образуется так называемый реберный клапан (передний, боковой, задний): в момент вдоха «клапан», в отличие от остального каркаса грудной стенки, западает, а при выдохе выпячивается. Чем больше и мобильнее «створка», тем сильнее выражены расстройства функций дыхания и кровообращения.
Повреждения внутренних органов (легких, сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов) могут возникать как в результате их травмы обломками ребер, так и независимо от нарушения целости скелета. В механизме этих повреждений при сдавлении важная роль принадлежит внезапному резкому повышению давления в воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость.
К своеобразным закрытым повреждениям груди относится так называемая механическая асфиксия: она наблюдается, когда при внезапном сдавлении груди наступает затруднение для оттока венозной крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правое сердце. Это приводит к выраженному стазу в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний на коже и слизистых.
При нанесении тяжелым предметом сильного удара по грудной стенке возникает еще один своеобразный вид повреждения – ушиб легкого и/или сердца [5, 6, 8–10]. Морфологическим субстратом ушиба легкого являются разрывы легочной паренхимы с формированием воздушных полостей или внутрилегочных гематом, дистелектазы (сочетание участков ателектаза и эмфиземы), кровоизлияния в легочную паренхиму, имбибиция альвеол кровью, разрушения участков легочной паренхимы.
Контузионные повреждения миокарда (до сих пор обозначаемые термином «ушиб сердца») имеют в своей основе кровоизлияния в миокард, разрывы миокардиальных волокон, хорд, повреждения клапанного аппарата, а также редукцию миокардиального кровообращения из-за нарушения проходимости коронарных артерий [9].
Проникающие ранения груди более опасны для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением внутригрудных органов. Колото-резаные раны обычно характеризуются небольшой зоной повреждения. Чаще это слепые ранения без переломов костей грудной клетки.
Огнестрельные ранения груди (пулевые, осколочные) отличаются большой тяжестью и обширностью поражений [1–3]. Ранящий снаряд оказывает повреждающее действие на органы и ткани силой не только прямого действия, но и вследствие «бокового удара» с развитием ушиба ткани легкого. При этом происходят разрушения тканевых структур, расположенных не только по ходу, но и на удалении от раневого канала. Нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны способствует (особенно при обширной зоне первичного некроза тканей) возникновению гнойно-септических осложнений, что требует назначения антибиотиков.
