Повышение эффективности лечения пациентов с ревматоидным артритом, получающих таргетную терапию. Уроки Московского единого регистра артритов (МЕРА)

Проанализированы данные Московского единого регистра артритов (МЕРА). В анализ включены пациенты (n=554) с ревматоидным артритом, получающие генно-инженерные биологические препараты или тофацитиниб не менее 6 мес. Во время визитов собиралась информация по анамнезу жизни, заболевания, проводимой терапии, осмотр. Эффективность лечения оценивалась по достигнутой величине DAS-28. В условиях многофакторной модели проведен поиск значимых независимых предикторов достигаемой активности (оценивалась по DAS28-СОЭ). Женский пол, боль в позвоночнике в течение заболевания, возраст оказались ассоциированным с более высокими значениями изучаемого индекса активности. Большее число визитов пациента в регистре и более длительная таргетная терапия ассоциировались с лучшими результатами лечения. По данным полученных результатов, уровень достигнутой активности заболевания значимо связан с используемым таргетным препаратом (p=0,03). Однако статистически значимых различий между различными таргетными препаратами выявлено не было. Не было выявлено связей между достигнутой активностью заболевания и используемой базисной терапией, применением глюкокортикоидов. В статье на основании вышеописанного анализа данных регистра МЕРА обсуждаются тактические подходы к лечению, направленные на повышение его эффективности.

Лечение ревматоидного артрита (РА) в последние годы претерпело радикальные изменения. Наиболее важным из них следует считать внедрение стратегического подхода. Ряд исследований продемонстрировал, что ведение пациентов с заранее заданными сроками осмотра специалистом и принятием решений по изменению лечения на основании ясных критериев приводит к значительно лучшим результатам, чем просто свободное лечение. В общих чертах концепция стратегического лечения РА, названная «Лечение к цели» (Treat to target), может быть описана следующими правилами:

Лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или в случае ее недостижимости – на достижение низкой активности, которые определяются по строгим количественным критериям активности ревматоидного артрита.

Пациент должен регулярно осматриваться врачом-специалистом (ежемесячно до достижения цели лечения и 1 раз в 3–6 мес при достижении); на каждом осмотре на основании оценки активности заболевания, ее изменения на фоне терапии и других факторов должно приниматься решение о целесообразности коррекции лечения.

Оценка активности должна осуществляться с помощь комплексных индексов.

Если цели лечения не достигаются, на любом из его этапов терапия должна наращиваться или модифицироваться, а в случае устойчивого достижения цели лечения объем медикаментозной терапии может сокращаться [1, 4].

В результате более раннего начала лечения, более интенсивного старта лечения в условиях применения стратегического подхода принципиально меняются исходы заболевания [2]. Если около 30 лет назад основной задачей лечения представлялась задержка наступления инвалидности, то сейчас ремиссии удается достигать у большинства пациентов. Более того, у существенной части пациентов, у которых лечение было начато в первые месяцы с момента появления симптомов заболевания, удается достигать долгосрочных безмедикаментозных ремиссий [3].

Еще одним важным этапом стало внедрение в технологию лечения РА таргетных противовоспалительных препаратов (ТПВП) [5]. Речь идет о лекарствах, направленных на отдельные звенья иммунитета и воспаления. К настоящему моменту в Российской Федерации для лечения РА зарегистрировано 9 таких средств: 5 ингибиторов фактора некроза опухоли (адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб, цертолизумаб пэгол и этанерцепт), анти-В-клеточный препарат ритуксимаб, блокатор межклеточного взаимодействия абатацепт, ингибитор интерлейкина-6 тоцилизумаб и блокатор JAK-киназ тофацитиниб [6]. Первые 8 препаратов являются белковыми молекулами, получаемыми генно-инженерным способом (ГИБП – генно-инженерные биологические препараты). Тофацитиниб – синтетическая молекула малой массы, блокирующая внутриклеточную передачу сигнала от ряда провоспалительных цитокинов. Таргетные препараты позволили достигать ремиссии или низкой активности у большинства пациентов из числа тех, у кого успех не был достигнут в результате применения традиционных базисных противовоспалительных препаратов (тБПВП).

Значительное расширение спектра доступных лекарственных средств требует выработки подходов к их дифференцированному применению, тактике их использования. Результаты рандомизированных клинических исследований, к сожалению, практически не дают такой информации. Ключевая информация для практических решений, как правило, приходит из исследований реальной практики (единомоментных, когортных, регистровых и др.). Эти же источники незаменимы при изучении безопасности применения препаратов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Московский единый регистр артритов (МЕРА) начал набор пациентов с РА в 2011 г. В регистр преимущественно включали пациентов, получающих таргетное лечение данного заболевания. С 2015 г. в регистр стали включать пациентов с псориатическим артритом, а с 2018 г. – также лиц с анкилозирующим спондилитом. В последние две группы набирали только больных, получающих ТПВП или планируемых к такому лечению.

Включаемые в регистр пациенты с РА соответствуют критериям данного заболевания ACR 1991 и/или критериям ACR/EULAR 2010. Все пациенты включаются в регистр после подписания информированного согласия. Для анализа предикторов эффективности лечения из регистра отобраны данные пациентов с РА, получавших на момент последнего их осмотра лечение ГИБП или тофацитинибом не менее 6 мес. Таргетные препараты назначали в соответствии с действующими клиническими рекомендациями ассоциации ревматологов России лицам, у которых терапия традиционными базисными препаратами, включая парентерально вводимый метотрексат в дозе 25–30 мг, не позволила достичь низкой активности или ремиссии заболевания или не переносилась [6]. Пациентам, не достигавшим целевой активности на фоне лечения ТБПВ...

Е.В. Жиляев, Г.В. Лукина, Е.Н. Кольцова, Е.И. Шмидт