Практические вопросы применения пероральных препаратов железа при анемии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Аннотация. Обзор посвящен изучению данных о применении пероральных препаратов железа у больных кардиологического профиля с железодефицитной анемией. Проанализированы исследования, содержащиеся в базах eLibrary, PubMed, Google Scholar и clinicaltrials.gov за 2015–2020 гг., а также национальные и международные клинические рекомендации. На основании полученной информации сформулированы рекомендации для врачей, когда и как в реальной клинической практике назначать пероральные препараты железа больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сниженным гемоглобином.

ВВЕДЕНИЕ

Распространенность анемии среди населения составляет более 20%, и, несмотря на снижение этого показателя в последние десятилетия, абсолютное число случаев анемии продолжает возрастать [1]. Хроническая железодефицитная анемия (ЖДА) – наиболее часто встречающаяся форма анемии. Не являясь непосредственной причиной смерти, она приводит к гипоксии, утяжеляющей течение и ухудшающей исходы сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2], которые и без того выступают ведущей причиной смерти во всем мире [3].

Данные о влиянии железодефицита на течение ССЗ появились более полувека назад. До сих пор окончательно не установлено, служит ли анемия независимым фактором риска неблагоприятного исхода или же маркером более тяжелой формы заболевания. Наиболее существенна ее роль при хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4–6] и ишемической болезни сердца (ИБС) [7–9]. По данным российского многоцентрового регистра артериальной гипертензии, ИБС и ХСН [10], частота встречаемости анемического синдрома (гемоглобин ≤130 г/л у мужчин и ≤120 г/л у женщин) у больных со стабильной ИБС в 2020 г. составила 17,8%, а у пациентов с ХСН – 13,8%. Согласно регистру острого коронарного синдрома (ОКС) одного крупного кардиологического стационара, принимавшего участие в федеральном регистре ОКС [11], снижение уровня гемоглобина встречалось в 21% случаев. Зарубежные исследования демонстрируют сходные результаты [12–13].

При лечении ССЗ небольшое снижение гемоглобина зачастую остается незамеченным. Только при анемии средней степени (гемоглобин менее 90 г/л) начинают назначаться препараты железа, как правило, пероральные. В большинстве случаев это делается без подтверждения железодефицита и дополнительного обследования с целью установления причины уменьшения уровня гемоглобина. Контроль эффективности проводимой терапии пероральными препаратами железа проводится на амбулаторном этапе недостаточно, поэтому анемия сохраняется у пациента на протяжении длительного времени. Таким образом, несмотря на адекватное выполнение мероприятий кардиологической медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, нескорректированная анемия препятствует улучшению исходов. Адекватное лечение могло бы улучшить клинические результаты лечения больных ССЗ с ЖДА.

В 2013 г. Американским колледжем терапевтов (American College of Physicians) были опубликованы рекомендации по лечению анемии у пациентов с ССЗ [14]. Основные их положения гласили: 1) переливание крови у госпитализированных больных ИБС должно применяться ограниченно, как правило, при снижении гемоглобина менее 70–80 г/л; 2) стимуляторы эритропоэза (препараты эритропоэтина) не должны использоваться у больных ИБС и ХСН при анемии легкой и средней степени. Конкретные рекомендации по приему пероральных препаратов железа у кардиологических пациентов с анемией и железодефицитом в этих рекомендациях отсутствовали в связи с недостатком доказательных данных.

В современных отечественных и зарубежных клинических рекомендациях по диагностике и лечению основных ССЗ отдельное внимание группе пациентов с анемией уделено только в рекомендациях по ХСН [15–17]. При этом акцент в них сделан на применении внутривенных форм железа у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и железодефицитом. Однако внутривенные препараты железа не получили пока широкого распространения в повседневной клинической практике из-за высокой стоимости и невозможности их самостоятельного применения пациентами в амбулаторных условиях. В рекомендациях Американского колледжа кардиологии (АСС)/Американской ассоциации сердца (АНА) по ХСН от 2017 г. указано, что данных относительно приема пероральных препаратов железа у больных с ХСН недостаточно.

Таким образом, роль пероральных препаратов железа в лечении анемии при ССЗ должным образом не изучена.

Цель предлагаемого обзора – оценить эффективность и безопасность пероральных препаратов железа у пациентов кардиологического профиля с анемическим синдромом и обозначить пути оптимизации их назначения в реальной клинической практике. Нами были проанализированы релевантные исследования, содержащиеся в базах еLibrary, PUBMED, Google Scholar и clinicaltrials. gov за 2015–2020 гг. Поиск проводился по ключевым словам «железодефицитная анемия», «пероральные препараты железа», iron, iron deficiency anemia, iron replacement therapy, oral iron, их комбинациям, а также по спискам литературы найденных публикаций. Кроме того, проанализированы положения клинических рекомендаций Минздрава России по ЖДА от 2021 г. [18], касающиеся именно применения пероральных препаратов железа.

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТЕ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На настоящий момент практически единственным современным исследованием приема пер­оральных препаратов железа у пациентов кардиологического профиля с железодефицитом стало исследование IRONOUT [19]. Именно оно упоминается в клинических рекомендациях по ХСН....

О.М. Посненкова, Т.Ю. Калюта