Предикторы эффективности радиочастотной абляции легочных вен, выполненной в ходе операции коронарного шунтирования, у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной фибрилляцией предсердий

Обследованы 254 больных (147 мужчин и 107 женщин) ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП). Больным одномоментно проводилось аортокоронарное шунтирование (АКШ) и радиочастотная абляция (РЧА) устьев легочных вен. Госпитальная летальность в группе больных с ранним рецидивом ФП составила 8,4% и в группе больных без рецидива ФП – 1,9% (χ2=4,65; p=0,03). Больные наблюдались в течение 12 месяцев после операции. Выявлено, что у 166 больных (69,5%) отсутствовали рецидивы ФП, в том числе, у 42 больных (17,6%) на фоне приема антиаритмических препаратов (ААП), у 33 больных (13,8%) наблюдались поздние рецидивы ФП и у 40 больных (16,7%) на фоне приема ААП повторялись редкие пароксизмы ФП. Основными предикторами поздних рецидивов ФП являются возраст старше 65 лет, давность анамнеза ФП более 5 лет, дооперационные показатели эффективного рефрактерного периода предсердий менее 240 мс и частотного порога индуцирования ФП менее 400 имп/мин, переднезадний размер левого предсердия более 50 мм, скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2. Кроме того, обратная динамика структурно-функциональных и электрофизиологических показателей сердца, вызванная операцией АКШ и РЧА, прием препаратов – бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов альдостерона ассоциировались с сохранением стабильного синусового ритма. Сердечно-сосудистая смертность за 12 месяцев наблюдения в группе больных с поздними рецидивами ФП и без них составила 2,1% и 1,2% соответственно (p>0,05).

Как известно, фибрилляция предсердий (ФП) является серьезным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертность при ФП в 2 раза выше, чем при синусовом ритме [1—3]. Наличие ФП также ухудшает ближайший и отдаленный прогноз после кардиохирургических вмешательств, значительно повышая риск развития тромбоэмболических осложнений, острой сердечной недостаточности (ОСН) и смерти [1, 4, 5]. ФП представляет и большую финансовую проблему для системы здравоохранения: часто служит основанием для госпитализации больных, при этом стоимость лечения таких больных на 35—40% выше, чем больных той же возрастной группы без ФП. Ожидается двукратное увеличение числа пациентов с ФП в течение последующих 20 лет [1, 2].

В настоящее время разработаны интервенционные и хирургические методы лечения ФП, которые показали высокую эффективность по сравнению с медикаментозной антиаритмической терапией, а также обладают фармакоэкономической выгодой, значительно улучшают качество жизни и повышают выживаемость больных ФП [6, 7]. Необходимо отметить, что обоснование проведения радиочастотной абляции (РЧА) и ее высокая антиаритмическая эффективность связаны с установлением эктопических фокусов в области ганглионарных сплетений левого предсердия (ЛП), что доказало принципиальную роль ЛП и легочных вен в запуске и поддержании ФП, по крайней мере, у 80—90% больных [8—10].

Однако эффективность РЧА при ФП колеблется от 60 до 95% и зависит от влияния множества факторов: формы ФП (пароксизмальная, персистирующая или хроническая), длительности аритмического анамнеза, выраженности структурно-функционального ремоделирования сердца, наличия сочетанной патологии, способов РЧА и т.д. [3, 9, 11]. Поэтому представляется важным дооперационное прогнозирование рецидивов ФП, так как у больных с сохраняющимся синусовым ритмом отдаленная смертность, обусловливаемая преимущественно инсультом и прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью (ХСН), значительно ниже, чем при наличии рецидивов ФП [4, 12, 13].

В последние годы у больных ФП наряду с катетерной РЧА широко применяются интраоперационные (хирургические) методы РЧА, сочетающейся с аортокоронарным шунтированием (АКШ) и/или коррекцией клапанных пороков сердца [5, 13—15]. При этом не только устраняются зоны аритмии, но и значительно снижается аритмогенный потенциал благодаря реваскуляризации миокарда и регрессу структурно-функционального ремоделирования сердца [4, 12, 14, 16]. Важным условием широкого применения в клинической практике метода РЧА, обеспечивающим ее высокую эффективность по сравнению с медикаментозной терапией, является прогнозирование рецидивов ФП в отдаленном периоде, что позволяет уточнить показания к процедуре РЧА и разработать превентивные меры, улучшающие результаты самой процедуры [11, 13, 17, 18].

Целью настоящего исследования явилось уточнение факторов риска возникновения ФП и прогнозирование ее рецидивов после процедуры РЧА в сочетании с АКШ у больных пароксизмальной формой ФП.

Материал и методы

Обследованы 254 больных (147 мужчин и 107 женщин) ишемической болезнью сердца, сочетающейся с пароксизмальной формой ФП. Больным одномоментно проводилось АКШ и/или маммарокоронарное шунтирование и РЧА вокруг устьев всех 4 легочных вен в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Пенза). В исследование включили больных, которым РЧА выполнялась первично и однократно. Возраст больных составил от 48 до 68 лет (в среднем 59,1±6,1 года).

Критериями исключения из исследования являлись: синоатриальная и атриовентрикулярная блокады, включая их латентные формы; клапанные пороки сердца; дополнительные предсердно-желудочковые проводящие пути; патология щитовидной железы с нарушением гормональной активности; инфаркт миокарда и мозговой инсульт, перенесенные в последние 6 мес до включения в исследование.

В течение 30 сут после операции у 95 (37,4%) больных возникли ранние рецидивы ФП и/или трепетание предсердий, а у остальных 159 (62,6%) был синусовый ритм (табл. 1). Больным после купирования тахиаритмии назначали антиаритмические препараты (ААП). При этом у 40 больных через 3 мес после отмены ААП в дальнейшем наблюдался стабильный синусовый ритм. В то же время из 3...

Искендеров Б.Г., Рахматуллов А.Ф.