Предикторы инфицирования резистентными возбудителями и возможности стратификации риска в оперативном акушерстве

Цель исследования: выявить наиболее значимые предикторы инфицирования антибиотикорезистентными возбудителями родильниц с эндометритом после абдоминального родоразрешения. Материалы и методы: Ретроспективный анализ 648 случаев кесарева сечения (406 – эндометрит после кесарева сечения, 242 – неосложненный послеоперационный период) и результатов микробиологического исследования лохий (идентификация микроорганизмов и определение антибиотикограммы). Рассчитывали количество сопутствующих экстрагенитальных заболеваний по кумулятивной шкале рейтинга заболеваний (CIRS). Результаты: Верифицировано 106 (26,1%) лекарственно-устойчивых изолятов при эндометрите после КС (р<0,001). У каждой шестой родильницы (16,8%) с эндометритом выделены MDR-штаммы группы rESKAPE. Самая низкая (25%) и самая высокая (97%) распространенность чувствительности наблюдались при применении клиндамицина и ванкомицина соответственно. К основным лекарственно-устойчивым возбудителям отнесены грамотрицательные ESBL-продуценты порядка Enterobacterales. Подавляющее большинство основных предикторов развития эндометрита после абдоминального родоразрешения также связаны с отягощенным соматическим фоном: экстренным КС в родах при длительном безводном промежутке ≥12 ч, суммой 4 балла и более по системе CIRS, анемией воспаления/хронического заболевания, экстрагенитальными инфекциями при данной беременности, наличием цервикального серкляжа/пессария, индексом массы тела ≥30,00 кг/м², бессимптомной бактериурией и уровнем глюкозы в венозной плазме натощак при беременности >5,1 ммоль/л. Заключение: Коморбидность (4 балла и более по системе CIRS) служит наиболее надежным предиктором колонизации полирезистентными возбудителями и фактором риска развития эндометрита после КС. Важный предиктор выделения MDR-возбудителей – экстренное КС в сочетании с длительным (≥12 ч) безводным промежутком и длительной (≥10 ч) родовой деятельностью перед операцией. На риск носительства лекарственно-устойчивых штаммов влияют: «антибактериальный анамнез» и госпитализации/инвазивные процедуры или операции во второй половине беременности.

Введение

Прогнозирование риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, вызванных лекарственно-устойчивыми возбудителями, представляет важную проблему. Единственно верный выход в этой ситуации – стратификация пациенток в ту или иную группу риска на основании анализа высокоинформативных предикторов [1, 2]. Однако на сегодняшний день отсутствуют надежные риск-стратификационные маркеры для прогнозирования носительства резистентных и полирезистентных (multidrug-resistant, MDR) микроорганизмов у беременных и родильниц. MDR-фенотип характеризуется нечувствительностью (>1) к антимикробным химиопрепаратам (АМХП) трех основных классов [1].

Стратегия Контроля Антимикробной Терапии при эмпирическом выборе антимикробной химиотерапии сепсиса приравнивает родильниц с послеродовыми гнойно-воспалительными осложнениями к пациентам с абдоминальной инфекцией [5]. При этом к основным факторам риска относят предшествующий прием фторхинолонов, пребывание в доме престарелых/хосписе и тяжелую коморбидность, которые практически не встречаются в акушерской практике.

Европейское общество специалистов по интенсивной терапии (ESICM) утвердили рекомендации по ведению пациентов с риском колонизации или инфекции грамотрицательными MDR-патогенами [10]. Наиболее прогностически значимым считают индекс коморбидности Чарлсона, но факторы риска, учитываемые при расчете (инфаркт миокарда, инсульт, деменция, злокачественные опухоли и т.д.), не специфичны для беременных, поэтому этот инструмент не валидирован у акушерских пациентов.

Согласно национальным клиническим рекомендациям [6], все без исключения родильницы с эндометритом после операции кесарева сечения (КС), находящиеся в акушерских стационарах, относятся к типу IIIа (эндометриты после КС являются нозокомиальной инфекцией, возникшей после инвазивной процедуры вне отделения реанимации), что также не позволяет стратифицировать пациенток на группы. Таким образом, на сегодняшний день при стартовом эмпирическом назначении АМХП в оперативном акушерстве отсутствует возможность разделения беременных и родильниц в соответствии с риском резистентности возбудителей к различным группам антибиотиков. В связи с низкой чувствительностью и недостаточной эффективностью существующих прогностических подходов к выявлению MDR-инфекций в акушерской практике мы часто сталкиваемся со злоупотреблением β-лактамами сверхширокого спектра действия.

Цель исследования: выявить наиболее значимые предикторы инфицирования антибиотикорезистентными возбудителями родильниц с эндометритом после абдоминального родоразрешения.

Материалы и методы

Ретроспективное исследование 648 случаев КС (2008–2019 гг.), из них 406 с диагнозом «эндометрит после кесарева сечения», госпитализированных в обсервационное гинекологическое отделение Городской Мариинской больницы (г. Санкт-Петербург), контрольная группа – 242 родильницы с неосложненным течением послеоперационного периода.

Критерии включения в исследование (стандартное эпидемиологическое определение случая «послеродовой эндометрит», разработанное Российским обществом акушеров-гинекологов [4]. Критерии невключения: отсутствие возможности экспертизы первичной медицинской документации.

Выборки сопоставимы по гинекологическому анамнезу, паритету, сроку родоразрешения, доле экстренных и плановых операций, технике операции КС, методу обезболивания и принципиальным позициям подхода к акушерской тактике. Рассчитывали количество первичных и вторичных экстрагенитальных заболеваний, приходящихся на одну пациентку, и средние значения кумулятивной шкалы рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS). Включенные в шкалу факторы риска неспецифичны, что позволяет применять их при широком спектре нозологий.

Проведен ретроспективный анализ результатов микробиологического исследования лохий и изучена активность АМХП в отношении выделенных изолятов. Автоматическую идентификацию микроорганизмов и определение антибиотикограммы выполняли на анализаторе VITEK (производитель bioMerieuxSA). Чувствительность к антибиотикам исследовали методом серийных разведений. Умеренно-резистентные и резистентные...

Коробков Н.А., Кахиани Е.И., Олина А.А., Дудниченко Т.А., Толибова Г.Х., Сигуа Б.В.