Предикторы преэклампсии у беременных с сахарным диабетом

В данном обзоре на основании литературных данных изучен ряд биомаркеров и определена их связь с развитием преэклампсии у женщин с прегестационным сахарным диабетом в I триместре беременности. В связи с тем, что в основе этих состояний лежат схожие механизмы, ранняя диагностика преэклампсии у данной категории пациенток значительно затруднена. Выполнена оценка материнских факторов риска, биофизических и биохимических маркеров, показана их роль в предикции преэклампсии. Установлено, что при наличии сахарного диабета исследование некоторых гормонов, маркеров воспалительной реакции, оксидативного стресса, метаболизма липидов, адипокинов может иметь потенциальную ценность для прогнозирования развития преэклампсии. Однако протеины, ассоциированные с беременностью, ангиогенные и антиангиогенные факторы, являющиеся сильными предикторами преэклампсии у женщин без сахарного диабета, не показали себя в качестве валидного метода диагностики при сахарном диабете. Несмотря на противоречивые данные, недостаточный опыт и объем исследований, нельзя сделать однозначный вывод о роли биомаркеров в оценке преэклампсии в I триместре беременности, осложненной сахарным диабетом.
Заключение. Таким образом, для активного внедрения биомаркеров в практическую деятельность требуются дальнейшее, более детальное изучение этого направления и оптимизация дизайна исследований.

Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное заболевание, осложняющее 2–5% беременностей и приводящее к высокой частоте материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1]. В связи с этим возникает необходимость раннего и эффективного прогнозирования развития данного осложнения у пациенток, относящихся к группам высокого риска по развитию ПЭ [1]. Несомненно, одной из таких групп являются женщины с сахарным диабетом (СД). В настоящее время происходит неуклонный рост заболеваемости СД среди беременных. В 2019 г. состояние гипергликемии в процессе гестации было зарегистрировано у 20 млн (16%) женщин [2].

Несмотря на значимые достижения, связанные с изучением ПЭ, в акушерской практике остается много нерешенных вопросов [3]. Достоверно известно, что развитие ПЭ обусловлено системной эндотелиальной дисфункцией у матери [4]. Недостаточная инвазия цитотрофобласта в спиральные артерии приводит к неполному ремоделированию плацентарных сосудов, ишемически-реперфузионному повреждению плаценты. Вторично возникает оксидативный стресс, в результате которого в материнский кровоток попадает большое количество различных биомаркеров [5]. Имеются убедительные данные, что гипергликемия и патологическая инсулинорезистентность до беременности являются значимыми факторами риска развития ПЭ [4].

ПЭ диагностируется у 25–40% беременных с СД 1 типа и у 20–24% – с СД 2 типа [4]. Системный воспалительный ответ и накопление конечных продуктов гликирования, которые наблюдаются у женщин с СД, значительно усиливают оксидативный стресс [6]. Совокупность этих патологических реакций приводит к развитию ПЭ [4–6].

Сложность предикции ПЭ у беременных с СД заключается в том, что у данной категории женщин симптомы, похожие на ПЭ, наблюдаются и до беременности. Особенно это актуально для пациенток с СД 1 типа и диабетической нефропатией. В связи с этим основные усилия исследователей направлены на оценку валидности различных факторов и биомаркеров как предикторов развития ПЭ.

Оценка материнских факторов

Оценка материнских факторов риска ПЭ – наиболее простой метод скрининга, позволяющий рассчитать риск развития ПЭ у женщин [1]. Новым подходом к рассмотрению ПЭ является конкурирующая модель рисков, которая представлена распределением Гаусса [1]. В исследовании Wright D. et al. (2012) продемонстрировали, что фактор СД 1 типа смещает распределение модели влево на 2–6 недель, тем самым обуславливая раннее начало развития ПЭ у данного контингента женщин [7]426 (2.4%.

Для беременных с прегестационным СД значимыми факторами риска развития ПЭ являются стаж заболевания, наличие микрососудистых осложнений, хроническая артериальная гипертензия и плохой гликемический контроль до и во время беременности [5]. Наличие диабетической нефропатии и микроальбуминурии, по данным Ekbom P. et al. (2001), увеличило вероятность возникновения ПЭ у беременных с СД 1 типа на 64 и 42% соответственно [8]. Проявления диабетической ретинопатии соответствуют 2–3-кратному увеличению риска развития ПЭ [5]. Предшествующая беременности хроническая артериальная гипертензия также значительно увеличивает риск развития ПЭ у беременных с прегестационным СД (OR 3,8–11,7) [9].

Биофизические маркеры

Ряд исследований выявил спектр потенциально полезных биофизических маркеров для прогнозирования ПЭ: пульсационный индекс маточной артерии, среднее артериальное давление. Измеренные параметры в совокупности с априорными материнскими факторами обладают высокой предсказательной ценностью в отношении ПЭ (до 80%) [10].

Определение пульсационного индекса маточных артерий является сильным предиктором ранней ПЭ. Для более высокой частоты выявления ПЭ возможно определение другого эхографического маркера – васкуляризационного индекса плацентарного ложа [11]. Bracero M. et al. (1991), исследуя маточно-плацентарное кровообращение у беременных с СД, обнаружили патологический кровоток в маточных артериях у 15% пациенток, что статистически значимо коррелировало с развитием ПЭ в III триместре [12].

Биохимические маркеры

Изучение новых биохимических маркеров различных патологических состояний является перспективным направлением современного акушерства [10]. Существует множество данных, посвященных оценке валидности различных биомаркеров как предикторов ПЭ. Интересно, что, несмотря на очевидность и необходимость подобных исследований для женщин с CД, таких работ немного, а их данные противоречивы. Трудность диагностики ПЭ у этой группы пациенток связана с тем, что в основе сосудистых осложнений как при ПЭ, так и при СД лежат схожие механизмы.

В настоящее время выделяют несколько семейств биомаркеров, ассоциированных с ПЭ у женщин с СД (рисунок).

Капустин Р.В., Цыбук Е.М.