Терапия №6 / 2022
Предоперационная анемия: влияние на исходы хирургических вмешательств и терапевтические опции
1) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. М.П. Кончаловского Департамента здравоохранения г. Москвы»;
2) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет);
3) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. Предоперационная анемия – независимый фактор, влияющий на развитие неблагоприятных исходов у пациентов в послеоперационном периоде. Снижение уровня гемоглобина на 10 г/л повышает периоперационный риск на 40%. Однако, несмотря на доказанные факты негативного влияния анемии, снижение гемоглобина, не требующего гемотрансфузий, зачастую остается без должного внимания. В настоящее время четко не определен алгоритм действий и маршрутизация пациентов при выявлении анемии перед плановым оперативным вмешательством. Различные медицинские сообщества предлагают разработать локальные протоколы в зависимости от оперативных вмешательств, проводимых в конкретной медицинской организации, а также сроков и возможности отложить операцию. Результаты нескольких исследований подтверждают, что оптимальным как у мужчин, так и у женщин является уровень гемоглобина 130 г/л. В зависимости от вида предоперационной анемии могут быть использованы различные терапевтические опции.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Возможности современной хирургической помощи постоянно расширяются. Однако внедрение различных высокотехнологичных методик, позволяющих выполнять оперативные вмешательства, в том числе у коморбидных и пожилых пациентов, могут быть нивелированы недостаточной предоперационной подготовкой.
Подготовка пациента к оперативному вмешательству крайне важна. Мультидисциплинарный подход, включающий сотрудничество хирурга, анестезиолога и терапевта, а также при необходимости врачей других специальностей (например, трансфузиолога), является ключом к предоставлению высококачественной медицинской помощи и ее реализации с хорошими результатами.
Одним из важных факторов, независимо влияющим на развитие неблагоприятных исходов (увеличение продолжительности пребывания в стационаре, послеоперационные осложнения и смертность), считается предоперационная анемия [1].
ВЛИЯНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ АНЕМИИ НА ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
У пациентов, готовящихся к серьезной операции, распространенность предоперационной анемии может достигать 75% в зависимости от сопутствующей патологии, пола, возраста и заболевания, приведшего к хирургическому вмешательству [2, 3]. В одном из исследований на большой когорте плановых хирургических пациентов (n=3342) общая встречаемость анемии (Hb <130 г/л) составила 36% с различиями в зависимости от пола (53% у женщин, 23% у мужчин; р <0,001) и хирургической специализации (гинекологические вмешательства – 64%; колоректальный рак – 58%; кардиохирургия – 40%; резекция метастазов в печени – 37%; плановая ортопедическая хирургия – 26%; радикальная простатэктомия – 8%) [4, 5].
Анемия в предоперационном периоде оказывает негативное влияние на летальность в послеоперационном периоде. Послеоперационная 30-дневная летальность больных даже с легкой анемией (отношение шансов (OR) 1,41; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,30‒1,53) и тем более со среднетяжелой или тяжелой анемией (OR 1,44; 95% ДИ: 1,29‒1,60) выше в сравнении с аналогичным показателем у пациентов без анемии в предоперационном периоде [6]. Снижение уровня гемоглобина на 10 г/л связано с возрастанием периоперационного риска на 40% [4].
Метаанализ 24 исследований с общей численностью 949 445 пациентов показал, что анемия ассоциировалась с повышенным риском смерти во время и после операции, а также с повышенным риском острого повреждения почек, развития инфекций, инсультов и необходимости гемотрансфузий [7].
В настоящее время общепризнана связь переливания аллогенных компонентов крови с увеличением числа инфекционных осложнений на 6,6%, ишемических осложнений на 8,1%, а также смертности [8]. В исследовании, включавшем 8238 пациентов, переливание эритроцитарной взвеси было независимо связано с увеличением смертности при соотношении шансов 1,18 на единицу перелитой крови [9]. Исследования среди пациентов с различными некардиальными операциями показали аналогичные результаты [3, 10–12]. Также переливание крови увеличивает вероятность острого повреждения легких (острого респираторного дистресс-синдрома), гемолитической трансфузионной реакции, сердечной недостаточности, аллергических реакций, реже инфекций, таких как вирусный гепатит С и ВИЧ [1]. В австрийском исследовании частота предоперационной анемии у пациентов, которым переливали кровь, оказалась в среднем в 3 раза выше, чем у пациентов, которые не получали переливаний (29,9 против 9,3%) [13].
КОНЦЕПЦИЯ МЕНЕДЖМЕНТА КРОВИ ПАЦИЕНТОВ
Менеджмент крови пациента (МКП, Patient Blood Management) – это комплекс мер, включающий лечение анемии, предотвращение кровопотери и надлежащую практику переливания крови. Внедрение руководящих принципов МКП позволяет сократить потребность в переливании компонентов крови и улучшить результаты лечения [14]. У пациентов с предоперационной анемией или риском переливания компонентов крови необходимо инициировать МКП.
МКП был впервые предложен в 1988 г. и одобрен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2010 г. [15]. В последнее десятилетие наблюдается сокращение переливания крови у хирургических пациентов, в том числе благодаря внедрению малоинвазивных и роботизированных операций. Например, уменьшить частоту переливаний крови позволило внедрение эндоскопических и роботизированных операций [16–18]. Однако факт предоперационной анемии по-прежнему часто игнорируется.
Согласно рекомендациям NICE (National Institute for Health and Care Ex...
130 г/л)>
