Прегравидарная подготовка у пациенток с тонким эндометрием в программах вспомогательных репродуктивных технологий

DOI: http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3.139-46

27.03.2017
Просмотров: 41

1 Центральная клиническая больница РАН, Москва, Россия 2 БУЗ УР Первая республиканская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики, Ижевск 3 1-й МГМУ им И.М. Сеченова, Москва, Россия

Цель исследования. Оценка эффективности прегравидарной подготовки с применением специализированного комплекса и гормональной терапии у пациенток с диагностированным бесплодием и клиникой тонкого эндометрия.
Материал и методы. В исследование были включены 145 пациенток с установленным диагнозом бесплодие в возрасте 25–42 лет и проведением стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ в анамнезе. В первую группу вошли 65 пациенток, перенесших оперативные вмешательства на яичниках, которым не проводилась прегравидарная подготовка; во вторую группу были включены 60 пациенток, перенесших оперативные вмешательства на яичниках, которые получали прегравидарную подготовку к программам ВРТ в течение 2–3 мес., в виде комплекса прегнотон с использованием гормональной терапии. Группу сравнения составили 20 пациенток с интактными яичниками и трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Исследование осуществлялось в рамках подготовки пациенток к проведению протокола вспомогательных репродуктивных технологий.
Результаты. В первой группе после проведения протокола ВРТ беременность наступила в 15,5% случаев, во второй и третьей группе – в 31,7 и 35% случаях соответственно.
Заключение. Комплексная прегравидарная подготовка, включающая комплекс прегнотон, в сочетании с гормональной терапией, позволяет не только увеличить процент наступления беременности, но и снизить риск осложнений беременности, и тем самым повлиять на перинатальные и младенческие потери.

Репродуктивные потери при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) занимают одно из ведущих мест в лечении бесплодия. На сегодняшний день как врачу амбулаторного звена, так и врачам-репродуктологам известно, что вне зависимости от анамнеза женщины она должна быть физиологически и психологически готова к беременности [1–3]. Отдельного внимания врачей-репродуктологов заслуживают пациентки с проблемой тонкого эндометрия, возникшей в результате многих причин.

К причинам нарушения имплантации и формирования тонкого эндометрия относятся:

  • различные варианты внутриматочной патологии (внутриматочная перегородка, внутриматочные синехии, субмукозная миома матки, рецидивирующий полипоз, гиперпластические процессы) – как сами по себе, так и методы их лечения;
  • тяжелые формы эндометриоза, аденомиоз;
  • медикаментозное лечение (репродуктивно-токсическая терапия, химиотерапевтические препараты, цитостатики, некоторые гормональные препараты);
  • аутоиммунные процессы [4–6].

Как известно, патогенез формирования «неполноценного», «тонкого» эндометрия заключается в нарушении взаимоотношения между экзо- или эндогенными эстрогенами и рецепторным аппаратом эндометрия. Как гипо-, так и гиперэстрогения одинаково плохо отражаются на толщине и качестве эндометрия. При гипоэстрогении не происходит формирования достаточного количества рецепторов к эстрогенам, в связи с чем эндометрий становится малочувствительным к эстрогенам и прогестерону [7–10]. Пациенток с гипоэстрогенией в практике репродуктолога около 40%. Это могут быть пациентки позднего репродуктивного возраста, пациентки после перенесенных операциях на яичниках, пациентки с идиопатическим ПНЯ (преждевременная недостаточность яичников). При гиперэстрогении высокие уровни эстрогенов подавляют рецепторы в эндометрии, что часто можно наблюдать в гиперстимулированном цикле.

Все это приводит к недостаточности формирования так называемого «имплантационного окна» – периода максимальной восприимчивости эндометрия, характеризующегося экспрессией рецепторов специфических генов и факторов роста, позволяющих прежде рефрактерному эндометрию предоставить возможность для нидации эмбриона.

Отдельной группой стоят пациентки, у которых проблемы тонкого эндометрия обусловлены предшествующими внутриматочными манипуляциями. Эффективность результатов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) у пациенток зависит от многих факторов, так как тонкий эндометрий – лишь один из патогномоничных признаков гипоэстрогении. Например, у пациенток с оперативными вмешательствами на яичниках состояние эндометрия характеризуется различными изменениями как в гистологической структуре, так и в его рецептивности за счет нарушения экспрессии рецепторов стероидных гормонов, маркеров пролиферативной активности, нарушения формирования пиноподий. Таким образом, прегравидарная подготовка у пациенток с тонким эндометрием является ключевым фактором в подготовке к процедурам и методам лечения, направленным на достижение беременности. Для этого необходимо стремиться к нормализации состояния рецепторов эндометрия, синхронизации его фазовых изменений, восстановлению местного иммунитета и нормального кровоснабжения матки и эндометрия.

Обоснованными методами прегравидарной подготовки являются препараты, влияющие на физиологическое улучшение состояния репродуктивной системы и, в дальнейшем, на состояние плода, которые непосредственно препятствуют развитию как ранних, так и поздних осложнений во время оплодотворения, нидации и гестации беременности [11–14]. Необходимо помнить о важности приема препаратов фолиевой кислоты в прегравидарной подготовке, так как дефицит фолиевой кислоты во время беременности связан с множеством осложнений, включая не только врожденные дефекты, пороки развития и дефекты нервной трубки, но также самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды [13].

Аминокислота аргинин играет важную роль в поддержке репродуктивного здоровья. Продемонстрированные в экспериментальных и клинических исследованиях позитивные эффекты аргинина на поддержку беременности связаны не столько с ролью аргинина как «строительного материала», сколько с другими биологическими факторами этой аминокислоты. В организме аргинин метаболизируется в оксид азота (II), орнитин и пролин, необходимые для поддержки ряда физиологических процессов во время беременности. Ингибирование синтетазы оксида азота...

Список литературы

1. Кузнецова И.В. Гормональная контрацепция и прегравидарная подготовка: можно ли совместить? Проблемы репродукции. 2013; 1: 21-5.

2. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. Авт.-сост. Радзинский В.Е. и др. М.: Редакция журнала StatusPraesens; 2016.

3. Серебренникова К.Г., Ванке Е.С., Кузнецова Е.П., Иванова Т.В., Милославский Ю.В. Влияние прегравидарной подготовки у пациенток с оперированными яичниками в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Гинекология. 2015; 17(4): 52-6.

4. Калинченко С.Ю., Жиленко М.И., Гусакова Д.А., Дымова А.В. Подготовка к беременности женщин с гипоплазией эндометрия. Гинекология. 2014; 16(5): 62-6.

5. Аншина М.Б., Исакова Э.В., Калинина Е.Анат., Калинина Е.Андр., Корсак В.С., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Серебренникова К.Г., Смирнова А.А., Смольникова В.Ю. Применение эстрогенов в программах ВРТ. Научно-практические рекомендации. М.: Российская Ассоциация Репродукции Человека; 2015. 80с.

6. Назаренко Т.А., Корсак В.С. Эстрогены в репродуктивной медицине. М.: МЕДпресс-информ; 2016.

7. Громова О.А., Торшин И.Ю., Джиджихия Л.К., Гоголева И.В. Роли витамина D в профилактике и лечении женского бесплодия. Гинекология. 2016; 18(3): 34-9.

8. Elassar A., Mann J.S., Engmann L., Nulsen J., Benadiva C. Luteal phase estradiol versus luteal phase estradiol and antagonist protocol for controlled ovarian stimulation before in vitro fertilization in poor responders. Fertil. Steril. 2011; 95(1): 324-6.

9. Holick M.F. Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med. 2007; 357(3): 266-81.

10. Lerchbaum E., Rabe T. Vitamin D and female fertility. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2014; 26(3): 145-50.

11. Kutlusoy F., Guler I., Erdem M., Erdem A,. Bozkurt N., Biberoglu E.H., Biberoglu K.O. Luteal phase support with estrogen in addition to progesterone increases pregnancy rates in in vitro fertilization cycles with poor response to gonadotropins. Gynecol. Endocrinol. 2014; 30(5): 363-6.

12. Ozkan S., Jindal S., Greenseid K., Shu J., Zeitlian G., Hickmon C., Pal L. Replete vitamin D stores predict reproductive success following IVF. Fertil. Steril. 2010; 94(4): 1314-9.

13. Rudick B., Ingles S., Chung K., Stanczyk F., Paulson R., Bendikson K. Characterizing the influence of vitamin D levels on IVF outcomes. Hum. Reprod. 2012; 27(11): 3321-7.

14. Chang X., Wu J. Effects of luteal estradiol pre-treatment on the outcome of IVF in poor ovarian responders. Gynecol. Endocrinol. 2013; 29(3): 196-200.

15. Romero-Aguirregomezcorta J., Santa A.P., Garcia-Vazquez F.A., Coy P., Matas C. Nitric Oxide Synthase (NOS) inhibition during porcine in vitro maturation modifies oocyte protein S-nitrosylation and in vitro fertilization. PLoS One. 2014; 9(12): e115004.

16. Wu G., Bazer F.W., Satterfield M.C., Li X., Wang X., Johnson G.A. et al. Impacts of arginine nutrition on embryonic and fetal development in mammals. Amino Acids. 2013; 45(2): 241-56.

17. Zeng X., Mao X., Huang Z., Wang F., Wu G., Qiao S. Arginine enhances embryo implantation in rats through PI3K/PKB/mTOR/NO signaling pathway during early pregnancy. Reproduction. 2013; 145(1): 1-7.

18. Кира Е.Ф., Артымук Н.В., Савичева А.М., Роговская С.И., Гущин А.Е., Румянцева Т.А., Иванова О.В. Применение молочной кислоты в сочетании с гликогеном для лечения бактериального вагиноза. Гинекология. 2015; 17(2): 93-6.

19. Rudick B.J., Ingles S.A., Chung K., Stanczyk F.Z., Paulson R.J., Bendikson K.A. Influence of vitamin D levels on in vitro fertilization outcomes in donor-recipient cycles. Fertil. Steril. 2014; 101(2): 447-52.

20. Farzadi L., Khayatzadeh Bidgoli H., Ghojazadeh M., Bahrami Z., Fattahi A., Latifi Z. et al. Correlation between follicular fluid 25-OH vitamin D and assisted reproductive outcomes. Iran. J. Reprod. Med. 2015; 13(6): 361-6.

21. Polyzos N.P., Anckaert E., Guzman L., Schiettecatte J., Van Landuyt L., Camus M. et al. Vitamin D deficiency and pregnancy rates in women undergoing single embryo, blastocyst stage, transfer (SET) for IVF/ICSI. Hum. Reprod. 2014; 29(9): 2032-40.

22. Шестакова И.Г., Дикке Г.Б. Эстрогендефицитные состояния у молодых женщин: что мы можем? Эстрогены в амбулаторном лечении женщин репродуктивного возраста. Информационный бюллетень. Радзинский В.Е., ред. М.: Редакция журнала StatusPraesens; 2016: №16.

23. Baerwald A.R., Pierson R.A. Endometrial development in association with ovarian follicular waves during the menstrual cycle. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004; 24(4): 453-60.

Поступила 16.12.2016

Принята в печать 23.12.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Серебренникова Клара Георгиевна, д.м.н., профессор, 1-й МГМУ им И.М. Сеченова; научный руководитель по акушерству и гинекологии ЦКБ РАН.
Адрес: 117593, Россия, Москва, Литовский бульвар, д. 1А. E-mail: klaraserebrennikova@mail.ru
Кузнецова Елена Петровна, д.м.н.,  доцент, главный внештатный специалист Минздрава Удмуртской Республики по репродукции,
руководитель Центра ЭКО и репродукции БУЗ УР Первая республиканская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики.
Адрес: 426000, Россия, Ижевск, Воткинское шоссе, д. 57. E-mail: doctorfamily@mail.ru
Иванова Татьяна Витальевна, эмбриолог отделения ВРТ ЦКБ РАН.
Адрес: 117593, Россия, Москва, Литовский бульвар, д. 1А. E-mail: embryodoc@mail.ru
Ванке Екатерина Сергеевна, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ЦКБ РАН.
Адрес: 117593, Россия, Москва, Литовский бульвар, д. 1А. E-mail: vanke_katy@mail.ru 
Милославский Юрий Викторович, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ЦКБ РАН.
Адрес: 117593, Россия, Москва, Литовский бульвар, д. 1А. E-mail: md_miloslavsky@mail.ru

Для цитирования: Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.П., Ванке Е.С., Иванова Т.В., Милославский Ю.В. Прегравидарная подготовка у пациенток
с тонким эндометрием в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Акушерство и гинекология. 2017; 3: 139-46.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3.139-46

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также