Преимущества совместного применения ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 в отношении кардиоваскулярных и почечных исходов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Аннотация. Современные классы сахароснижающих препаратов, такие как ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1), показали в масштабных исследованиях снижение кардиоваскулярного риска у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2), а также способность оказывать положительное влияние на почечную функцию. При этом у данных классов препаратов есть свои определенные особенности: так, иНГЛТ-2 продемонстрировали лучшие эффекты в отношении сокращения госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и снижения почечной функции, тогда как арГПП-1 в большей степени уменьшали риск кардио- и цереброваскулярных событий. Цель обзора – проанализировать данные клинических исследований и метаанализов, отражающих влияние иНГЛТ-2 и арГПП-1, как при изолированном действии, так и в комбинации на кардиоцереброваскулярные и почечные исходы у пациентов, страдающих СД 2, а также те механизмы действия лекарственных средств, которые предопределили полученные результаты.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) носит характер неинфекционной эпидемии: распространенность заболевания в мире на 2021 г. превышала 530 млн человек с предполагаемым увеличением численности более чем до 780 млн к 2045 г. [1]. Численность пациентов с диагностированным СД 2 в России к 2024 г. превысила 5 млн человек, что с учетом пациентов с недиагностированным СД, по-видимому, составляет внушительную популяцию численностью не менее чем в 10 млн человек [2, 3].

СД 2 – важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), который ведет к более частому возникновению (в 2–4 раза чаще, чем без СД 2) ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, заболеваний периферических артерий, а также прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4, 5]. Также известно, что почки являются органом-мишенью при СД 2: поражение этого органа развивается у 20–40% больных, а в 3% случаев приводит к терминальной почечной недостаточности. Несмотря на широкий спектр сахароснижающих препаратов, благотворно влияющих на контроль гликемии, далеко не все они способны оказывать положительное действие на сердечно-сосудистый риск [6]. В этом плане особенно интересны для клинической практики такие классы препаратов, как ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ- 2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) ввиду их достоверного влияния на риск смертности от ССЗ и снижение прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с СД 2 [7]. Эти препараты должны быть обязательными для пациентов с СД 2 и атеросклеротическими заболеваниями сердца (или высоким риском их развития) и использоваться в качестве монотерапии или в комбинации между собой и пиоглитазоном с целью снижения кардиоваскулярного риска, несмотря на достижение целевых уровней гликированного гемоглобина (HbA1с). В рекомендательных документах зафиксирована приоритизация иНГЛТ- 2 в качестве средств с доказанными преимуществами в отношении снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН, а также нефропротективных препаратов [2, 8]. Эффект иНГЛТ-2 в улучшении прогноза у пациентов с ХСН оказался настолько значительным, что эта группа препаратов была включена в последние клинические рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и в настоящее время служит одним из столпов лечения ХСН даже у пациентов, не страдающих СД 2 [9].

Препараты класса арГПП-1 эффективно снижают частоту инсультов у пациентов с СД 2, в связи с чем входят в клинические рекомендации по профилактике инсультов Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association, ASA) [10]. В связи с отличающимися положительными эффектами иНГЛТ-2 и арГПП-1, имеющими в том числе неодинаковое влияние на диабетические микро- и макроангиопатии, особый интерес вызывает анализ результатов совместного применения этих препаратов, а также механизмы, их определяющие, что и стало целью настоящего обзора.

МЕХАНИЗМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ иНГЛТ-2 И арГПП-1

арГПП-1 усиливают секрецию инсулина и ингибируют высвобождение глюкагона поджелудочной железой, что вызывает глюкозозависимое снижение уровня гликемии. Этот класс препаратов также способствует контролю пре- и постпрандиального уровня глюкозы как через ингибирование продукции глюкозы в печени, так и вследствие замедления опорожнения желудка [11]. Механизм действия иНГЛТ-2 заключается в специфическом обратимом блокировании натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа проксимального канальца нефрона, что предотвращает реабсорбцию натрия и отфильтрованной глюкозы.

Уменьшение уровня глюкозы в плазме приводит к улучшению чувствительности к инсулину и протективному влиянию на функцию β-клеток. Поскольку действие арГПП-1 и иНГЛТ-2 опосредовано глюкозозависимым механизмом, применение этих препаратов сопряжено с низким риском развития гипогликемии [12, 13]. Гипотетические представления о взаимодополняющих механизмах действия иНГЛТ-2 и арГПП-1 схематически отображены на рисунке 1.

Оба обсуждаемых класса препаратов обеспечивают устойчивое снижение массы тела с помощью различных механизмов. Помимо замедления опорожнения желудка, арГПП-1 оказывают прямое воздействие на центральную нервную систему, подавляя аппетит и способствуя похуданию [15]. иНГЛТ-2 помогают уменьшить массу тела (в среднем на 3 кг) благодаря сокращению суточного калоража, связанного с формированием устойчивой глюкозурии [16]. Отметим, что с...

В.В. Салухов, С.Б. Шустов, К.В. Петранков