Причины развития анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

В многочисленных исследованиях выявлены высокая распространенность анемии и прямая связь с заболеваемостью и смертностью при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Среди этиологических факторов анемии выделяют гемодилюцию, хроническую почечную недостаточность (ХПН), дефицит железа, фолата и витамина В12, повышение уровня провоспалительных цитокинов. Целью исследования было выявление причин анемии у пациентов с ХСН и изучение прогноза у этих больных в зависимости от этиологии анемии. Были обследованы 317 пациентов, госпитализированных с диагнозом ХСН II—IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA и анемией. Среди пациентов с анемией было 129 (40,7%) мужчин и 188 (59,3%) женщин. Средний возраст пациентов составил 74,4±1,8 года. Длительность ХСН составила 4,4±0,2 года. У 46% больных имелась ХСН IV ФК по классификации NYHA, у 42% — III ФК и у 12% — II ФК. Среди причин анемии были рассмотрены ХПН, дефицит железа и витамина В12, гемодилюция, анемия хронических заболеваний. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 50 мл/мин выявлено у 27 пациентов (8,5%), дефицит железа со сниженной концентрацией ферритина и/или насыщения трансферрина — у 104 (32,8%), дефицит В12 — у 4 (1,3%). Гемодилюция была причиной анемии у 40 (12,6%) больных; 142 (44,8%) пациента были отнесены в группу больных анемией хронических заболеваний. Летальность у обследованных пациентов составила 18,3%, у пациентов с гемодилюцией — 32,5%, с ХПН — 25,9%. Среди пациентов с В12-дефицитной анемией скончался один (25%) пациент из 4, в группе анемии хронических заболеваний летальность оказалась 16,2%, в группе пациентов с железодефицитной анемией — 13,5%.

В 2000 г. D.S. Silverberg и др. [1] были опубликованы первые данные о влиянии анемии на прогноз у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В последующем во многих исследованиях выявлены высокая ее распространенность [1—4] и прямая связь с уровнем заболеваемости и смертности при ХСН [2, 5—12].

Этиология анемии у пациентов с ХСН достаточно разнообразна. Возможные механизмы ее развития следующие [13]:

— гемодилюция;

— нарушение функции почек и снижение продукции эритропоэтина;

— активация цитокинов;

— мальнутриция;

— дисфункция костного мозга;

— дефицит железа;

— эффекты лекарственных препаратов;

— анемия хронических заболеваний (АХЗ).

Снижение концентрации гемоглобина может быть следствием гемодилюции [14]. Повышение объема циркулирующей плазмы нередко обусловлено активизацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы вазопрессина, ведущей к задержке Na+ и воды. Результатом гемодилюции является псевдоанемия, которая по своему прогнозу хуже, чем истинная анемия [15]. В то же время задержка жидкости в организме больного нередко протекает бессимптомно, т.е. гемодилюция предшествует клиническим проявлениям задержки жидкости.

ХСН часто сочетается с различной степенью выраженности хронической почечной недостаточности (ХПН), которая развивается у пациентов с ХСН вследствие спазма почечных артерий и ишемии почки, и также может приводить к развитию анемии вследствие уменьшения секреции почками эритропоэтина (Эпо) [16]. Кардиоренальный синдром развивается вследствие активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и других нейрогуморальных систем, а также воздействия медиаторов воспаления в ответ на структурное поражение сердечной мышцы при ХСН, что приводит к сужению почечных сосудов, ишемии и в конечном итоге снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [17].

Анемия, обусловленная дефицитом железа, фолата и витамина В12, при ХСН встречается реже [18, 19]. Обычно подобная анемия бывает обусловлена неполноценным питанием пациента, мальнутрицией как проявлением патологии желудочно-кишечного тракта, длительного использования аспирина, гастрита и рядом сопутствующих заболеваний.

У пациентов с ХСН уровень провоспалительнх цитокинов увеличивается по мере прогрессирования заболевания и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Фактор некроза опухоли (ФНО), интерлeйкин-1, и интерлeйкин-6 оказывают прямое влияние на функцию костного мозга и способствуют развитию АХЗ [20]. Активация ФНО также снижает чувствительность рецепторов к Эпо, нарушает высвобождение и утилизацию железа [21—23].

И, наконец, терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента может уменьшить концентрацию гемоглобина посредством снижения почечной секреции Эпо [20]. По опыту исследователей программы SOLVD Prevention [24], применение эналаприла повышает риск развития новых случаев анемии у лиц с ХСН в течение года лечения на 56%, причем как у тяжелых больных, так и у пациентов с бессимптомно протекающей дисфункцией левого желудочка.

Наиболее часто при ХСН встречается нормоцитарная анемия — до 71% случаев [25], которая у ⅓ больных обусловлена дисфункцией почек с последующим снижением ими секреции Эпо [26], продуцируемого корковым веществом почек, который регулирует синтез эритроцитов и периферическую оксигенацию [27, 28]. Показано, что у больных с ХСН снижение уровня данного гормона связано с нарастанием симптомов недостаточности кровообращения [29, 30].

Несмотря на то, что оптимальное лечение анемии должно основываться на знании механизмов ее развития, лишь небольшое число исследований было посвящено изучению причин анемии у пациентов с сердечной недостаточностью (СН), и только в единичных исследованиях изучалась этиология анемии у пациентов с ХСН в стационаре.

Одним из них было исследование, проведенное в Греции, в котором изучались причины развития анемии у больных с терминальной стадией ХСН, которым требовалась инотропная поддержка [31]. Были обследованы 37 больных с уровнем гемоглобина ≤12 г/л у мужчин и ≤11,5 г/л у женщин.

Пациентов с почечной недостаточностью не включали в анализ. У 73% пациентов была выявлена железодефицитная анемия, у 5,4% —гемодилюция, у одного (2,7%) анемия была вызвана приемом эналаприла, и у 18,9% классифицирована как АХЗ. Следует отметить, что гемодилюция в данном исследовании как причина снижения гемоглобина признавалась только у пациентов без других факторов развития анемии, а в целом в исследовании гемодилюция была выявлена у 33% больных.

В исследовании, проведенном С. Opasich и соавт. [32], распределение пациентов с анемией и ХСН по причинам анемии было следующим: 24% — нарушение функции почек, 5% — дефицит железа, 5% — дефицит фолиевой кислоты, 3% — гемодилюция, 5% — талласемия и 57% — АХЗ.

По данным J.A. Ezekowitz и соавт. среди 2085 пациентов с ХСН и анемией дефицит железа был выявлен у 21% [7]. По данным того же исследования, АХЗ сос...

Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г.