Применение антиретровирусного препарата с фиксированной комбинацией доз у ВИЧ-инфицированных беременных

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности применения препарата с фиксированной комбинацией доз (RPV/TDF/FTC) при беременности.
Материалы и методы. Ретроспективно-проспективное наблюдательное исследование применения RPV/TDF/FTC (эвиплера) у беременных. Под наблюдением находились 43 пациентки, у которых беременность завершилась родами в период с 2015 по 2021 г.
Результаты. Более половины беременных имели стаж ВИЧ-инфекции более 10 лет, у 86% данная беременность была повторной, при этом роды более чем у 2/3 были первыми. Длительность применения АРТ – 9,4 ± 0,9 года (2–13), эвиплеру принимали в среднем 3,7 ± 0,7 года. На фоне лечения RPV/TDF/FTC в I триместре беременности все женщины имели нормальные показатели CD4+-лимфоцитов (679,2 ± 28,0 клеток/мкл), перед родами – 755,95 ± 38,6 клеток/мкл. Уровень РНК ВИЧ в I триместре и в 34–36 нед. беременности был < 40 копий/мл у всех женщин. Не было отмечено жалоб, связанных с приемом антиретровирусных препаратов, побочных эффектов и нежелательных явлений. Роды в срок произошли у 9 из 10 пациенток, средний срок гестации на момент родоразрешения составил 38,7 ± 0,3 нед. У 80% женщин беременность завершилась родами через естественные родовые пути, показания к оперативному родоразрешению во всех случаях были связаны с акушерской патологией. Ни у одного новорожденного не выявлено врожденных пороков развития. Случаи перинатального заражения ВИЧ отсутствовали.
Заключение. Назначение RPV/TDF/FTC до наступления беременности обеспечило стойкое подавление виремии к моменту диагностирования беременности, отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений, высокую приверженность лечению при беременности. Безопасность и эффективность применения RPV/TDF/FTC подтверждена отсутствием врожденных пороков развития у новорожденных и случаев перинатального заражения.

С 2016 г. в связи с увеличением гетеросексуального пути распространения ВИЧ-инфекции отмечается тенденция к росту удельного числа женщин в структуре инфицированных ВИЧ. Согласно данным на 31 декабря 2020 г., их доля в Российской Федерации составила 37,4% [1–4]. В настоящее время 80% ВИЧ- инфицированных пациентов находятся в репродуктивном возрасте, каждая вторая женщина с ВИЧ-инфекцией заинтересована или не исключает наступления беременности в ближайшем будущем [5].

Рост случаев ВИЧ-инфекции среди женщин фертильного возраста сопровождается стабильно высоким числом родов в данной группе пациенток и ежегодным приростом числа детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, сохраняющимся несмотря на значительные успехи в профилактике перинатальной передачи ВИЧ. В 2019 г. в 28 субъектах РФ более 1% беременных были инфицированы ВИЧ, что свидетельствует о переходе этих регионов в генерализованную стадию, согласно классификации ВОЗ. За весь период наблюдения к концу 2020 г. в нашей стране ВИЧ- инфицированными матерями рождено 218 956 живых детей, у 11 724 из них была подтверждена ВИЧ- инфекция, а кумулятивная частота перинатальной передачи составила 5,4%. В 2020 г. в России ВИЧ- инфицированными женщинами рождено 13 186 детей, у 165 (1,3%) из них была подтверждена ВИЧ-инфекция [3]. Несмотря на то что за последние 12 лет частота перинатальной передачи ВИЧ в РФ снизилась почти в 7 раз и на протяжении последних 3 лет составляет менее 2%, что означает практическую элиминацию перинатального заражения, необходимо продолжить работу до полной его элиминации [6].

Если в настоящее время в РФ ВИЧ-инфици­рованными женщинами рождено более 218 000 детей, то в течение ближайших 3–5 лет, согласно прогнозу, их число может превысить 250 000. При этом сегодня у каждой 4-й ВИЧ-инфицированной матери наблюдается выраженная иммуносупрессия. Ежегодно увеличивается средний возраст ВИЧ-инфицированных беременных и длительность инфицирования, что закономерно сопровождается ростом соматической и акушерской патологии у данной группы, материнской и младенческой смертности [6]. Таким образом, вопросы перинатальной профилактики ВИЧ, поддержка ВИЧ- инфицированных женщин не только в течение беременности, но и на этапе ее планирования являются крайне актуальными. До настоящего времени известно 3 основных этапа перинатальной профилактики ВИЧ: при беременности, в родах и новорожденным. Согласно современным национальным клиническим рекомендациям [7], критерием начала антиретровирусной терапии (АРТ) у беременных является лабораторное подтверждение инфицирования ВИЧ. При лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ у беременных не рекомендуется откладывать начало АРТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации, для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ. При этом уточняется, что АРТ может быть отложена до окончания I триместра беременности при отсутствии показаний для быстрого начала АРТ (уровень вирусной нагрузки – ВН) в крови > 100 000 копий/мл и/или количество CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл), учитывая низкую частоту передачи ВИЧ от матери плоду на сроке гестации до 13 нед., а также во избежание потенциально возможного воздействия антиретровирусных препаратов (АРВП) на плод. Несмотря на низкую частоту интранатальной передачи ВИЧ в I триместре беременности, описаны случаи выделения ВИЧ-1 от абортированных плодов на 8-й неделе гестации [8]. Также установлено, что наиболее значимым фактором, влияющим на вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду и ребенку, является уровень ВН во время беременности и родов [8–12].

В Санкт-Петербургском Центре СПИД был проведен анализ причин перинатальной передачи ВИЧ, в ходе которого оценивали влияние различных факторов путем сравнения женщин, у которых произошла перинатальная передача ВИЧ (1-я группа, n = 27) и родивших здоровых детей (2-я группа, n = 276). Беременные 1-й группы имели достоверно более высокие показатели ВН как исходно при беременности, так и перед родами по сравнению с пациентками 2-й группы (р < 0,001). При этом во 2-й группе АРТ до наступления беременности получали 65% женщин, а в 1-й – только 3,9% (рис. 1). Во 2-й группе женщины, начавшие АРТ до беременности, проявили низкую приверженность, у них подавить ВН не удалось. Таким образом, согласно результатам многофакторного анализа, одним из ведущих факторов риска перинатальной передачи ВИЧ является отсутствие эффективной АРТ у матери до наступления беременности (ОР = 46,38)1.

Очевидно, что начало АРТ и достижение неопределяемого уровня ВН в крови женщины до наступления беременности являются наиболее эффективным методом предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку и должно входить в программу прегравидарной подготовки – комплекса диагностических, профилактических и лечебных мероприятий по подготовке организма к полноценному зачатию, в...

Самарина А.В., Мозалева О.Л., Мартиросян М.М., Скрябнева Т.С.