Применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера II типа (SGLT2) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне сахарного диабета 2 типа

Применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) показывает уменьшение риска госпитализаций по поводу ХСН в крупномасштабных исследованиях, проведенных на пациентах с сахарным диабетом 2 типа (СД2), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка и пациентов после чрескожного коронарного вмешательства. В данном обзоре проанализированы результаты крупных рандомизированных клинических исследований, позволяющих оценивать эффективность и безопасность применения ингибиторов SGLT2 у пациентов с ХСН различной степени выраженности и СД2.

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее значимых проблем современной кардиологии. Заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом, причем доля женщин выше, чем мужчин во всех возрастных группах. Помимо высокой распространенности ХСН связана со значительным снижением качества жизни и повторной госпитализацией. По некоторым данным, заболеваемость ХСН составляет около 26 млн человек во всем мире [1].

В развитых странах распространенность этого заболевания составляет от 1 до 2% среди взрослого населения [2, 3]. Средняя распространенность ХСН у взрослых старше 60 лет составляет 11,8% [4], и по прогнозам на будущее, в ближайшие 20 лет этот показатель увеличится на 50% [5].

Распространенность ХСН I–IV функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) за период с 1998 по 2017 г. увеличилась с 6,1до 8,2%, а ХСН III–IV ФК по NYHA – c 1,8 до 3,1% [6, 7]. Прогноз неблагоприятного исхода в виде госпитализации по поводу ХСН остается высоким в группе пациентов III–IV ФК. Кроме того, риск неблагоприятного исхода увеличивается, исходя из наличия сопутствующих патологий у пациента. Именно поражение органов-мишеней является предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов данной категории.

Одним из таких заболеваний является сахарный диабет 2 типа (СД2). По данным Федерального регистра, больных СД2 насчитывается около 3% от всего населения страны. Коморбидность составляет около 44% [8, 9]. Среди женщин риск развития сердечной недостаточности (СН) в 5,0, а среди мужчин в 2,4 раза выше, чем у лиц без СД2 [10]. Причиной развития ХСН на фоне СД2 служат диабетическая кардиомиопатия и поражения коронарных артерий, что в свою очередь приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости с течением времени. Адекватный контроль уровня гликемии с помощью ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) позволяет предотвращать вероятное развитие ХСН.

Ингибиторы SGLT2 – новый класс сахароснижающих средств, которые действуют путем ингибирования реабсорбции глюкозы в почках за счет подавления SGLT2. Клинический эффект достигается за счет глюкозурии. Представители данного класса – дапаглифлозин и эмпаглифлозин. Эта группа препаратов одобрена к применению в США (FDA), Европе (EMEA), в России с 2014 г. Ряд крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ), таких как DAPA-HF, DELIVER, EMPA-REG OUTCOME, EMMY, демонстрируют, что ингибиторы SGLT2 значительно снижают частоту госпитализаций и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [11–14].

Цель обзора: оценка эффективности и безопасности применения ингибиторов SGLT2 у пациентов с ХСН на фоне СД2.

Материал и методы

Произведен поиск крупных завершенных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований ингибиторов SGLT2 с помощью баз данных PubMed, Cochrane Library, направленных на оценку сердечно-сосудистых исходов у пациентов с ХСН на фоне СД2. Исследования были сопоставимыми по критериям включения и исключения.

Критерии включения в исследование: дизайн исследования (завершенные РКИ III фазы, оценка эффективности и безопасности ингибиторов SGLT2 у пациентов с ХСН на фоне СД2), популяция (возраст ≥18 лет, наличие структурных заболеваний сердца и проявление застойных явлений в кровотоке, фракция выброса [ФВ]≤50%), вмешательство (применение дапаглифлозина или эмпаглифлозина по сравнению с плацебо), госпитализация по поводу СН в течение предыдущих 12 месяцев.

Критерии невключения в исследование: обсервационные исследования, диагностические исследования и эксперименты на животных, СД 1 типа, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <30 мл/мин/1,73 м2, систолическое артериальное давление (САД)<95 мм рт.ст., острый или предшествующий инфаркт миокарда (ИМ), печеночная и почечная дисфункции средней и тяжелой степеней.

Результаты

Одним из крупномасштабных и продолжительных РКИ является DAPA-HF. Это первое клиническое исследование, в котором дапаглифлозин, препарат группы SGLT2, назначался не с целью коррекции СД, а для лечения ХСН с ФВ<40%. В исследовании DAPA‐HF (NCT03036124) сравнивали эффективность и безопасность применения дапаглифлозина в дозе 10 мг и плацебо у пациентов со стабильным течением ХСН со сниженной ФВ левого желудочка (ФВЛЖ) в дополнение к стандартной терапии. В исследовании приняли участие 4744 пациента с ХСН. Медиана наблюдения составила 18,2 месяца. Пациенты были рандомизированы в две группы. Число больных СД2 было не менее 30% в каждой группе.

В первой группе пациенты получал...

Петров В.И., Шаталова О.В., Клыкова М.С., Стецкий Н.П.