Акушерство и Гинекология №9 / 2020
Применение методики внематочного интранатального лечения у плода с пренатально диагностированной тератомой шеи
1) ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь;
2) Клинический родильный дом Минской области, Минск, Республика Беларусь;
3) УЗ «Могилевский областной лечебно-диагностический центр», Могилев, Республика Беларусь
Актуальность. Шея является вторым наиболее распространенным местом для локализации тератом у плода после крестцово-копчиковой области. Тератомы шеи в случаях обструкции дыхательных путей имеют плохой прогноз для жизни. Смертность новорожденного может быть снижена путем применения мультидисциплинарного подхода и проведения процедуры обеспечения оксигенации новорожденного при сохраняющемся маточно-плодовом кровообращении методом внематочного интранатального лечения (ex-utero intrapartum treatment (EXIT)).
Описание. Представлено клиническое наблюдение тератомы шеи плода, диагностированной на 32-й неделе беременности и осложненной двусторонним гидротораксом и многоводием. Магнитно-резонансная томография (МРТ) плода была выполнена после повторного лечебного амниодренирования, установлено изменение анатомии дыхательных путей со смещением и сдавлением трахеи. Трахея была смещена латерально и только частично отслеживалась. Было рекомендовано проведение EXIT. Процедура EXIT c бронхоскопией выполнена в 35 недель гестации. Родился живой мальчик весом 2660 г с оценкой по шкале Апгар 6/ИВЛ. В возрасте 9 дней успешно выполнено хирургическое удаление тератомы.
Заключение. При пренатальном выявлении опухоли шеи необходимо проведение дополнительной МРТ, которая позволяет определить степень смещения и/или обструкции дыхательных путей и запланировать родоразрешение с привлечением специалистов для оказания помощи новорожденному.
Опухоли относятся к редкой патологии, диагностируемой у плода, и чаще всего они представлены крестцово-копчиковой тератомой. Как правило, диагностика опухолей у плода не вызывает затруднений, однако оценка прогноза для жизни и здоровья плода и новорожденного, рисков акушерских осложнений и, как следствие, выбор тактики ведения беременности и родоразрешения не всегда очевидны.
Мы представляем клиническое наблюдение опухоли шеи плода, выявленное в 32 недели гестации. Родоразрешение проведено с применением мультидисциплинарного подхода, позволившего провести восстановление дыхания новорожденного при продолжающемся плацентарном кровообращении за счет отсроченного клеммирования пуповины, – методики внематочного интранатального лечения (ex-utero intrapartum treatment (EXIT)).
Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполнены на аппаратах VOLUSON 730 с использованием трансабдоминального конвексного датчика 5 МГЦ и трансвагинального датчика 7 МГЦ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена на аппарате Philips Ingenia 1.5T.
Клинический случай
Пациентка Р., 31 год, была направлена для консультации в Республиканский научно-практический центр (РНПЦ) «Мать и дитя» в связи с выявлением опухоли шеи у плода при плановом УЗИ в сроке гестации 32 недели. Беременность вторая. Первая завершилась родоразрешением путем кесарева сечения в сроке 39 недель в связи с вторичной слабостью родовых сил. Ребенок здоров. Вторая беременность наступила самопроизвольно во втором браке. Семейный анамнез не отягощен. Среди перенесенных заболеваний отмечается хронический холецистит. Течение второй беременности осложнилось угрожающим выкидышем с кровянистыми выделениями в сроке 11 недель. При проведении комбинированного скрининга беременных на выявление группы высокого риска по синдрому Дауна установлен риск 1:9 (высокий). Копчико-теменной размер – 39 мм, толщина воротникового пространства – 2,3 мм. В связи с высоким риском по синдрому Дауна проведено медико-генетическое консультирование и предложено выполнить инвазивную пренатальную диагностику. В 16 недель беременности был сделан диагностический амниоцентез и получен нормальный кариотип плода, 46,XY. В 22 недели гестации проведен плановый диагностический ультразвуковой осмотр, и патологических состояний не выявлено.
При контрольном осмотре в III триместре беременности по месту жительства установлено: срок гестации 32 недели, опухоль шеи плода, выраженное многоводие. Семья была направлена в РНПЦ «Мать и дитя».
При осмотре в РНПЦ «Мать и дитя» срок беременности по первому дню последней менструации составил 32 недели, по фетометрии – 35 недель. В области шеи плода определялось округлое эхонеоднородное образование размерами 45×35×50 мм, без активного кровотока (рис. 1). В плевральной полости визуализировалась свободная жидкость, индекс амниотической жидкости 358, максимальный пакет вод – 120 мм. Стенки сердца утолщены, гиперэхогенные, определяется регургитация на трикуспидальном клапане II степени. Установлен диагноз: беременность 32 недели, тератома шеи плода, выраженное многоводие, вторичная кардиомиопатия. Проведен лечебный амниоцентез и удалено 3000 мл светлых амниотических вод.
Повторное УЗИ выполнено через неделю. Диагноз тератомы шеи плода подтвержден. Гидроторакс (рис. 2). Многоводие. Четко определяется эхографическая тень желудка размерами 37×14×15 мм.
Проведено медико-генетическое консультирование, в ходе которого определены риски и прогноз для жизни и здоровья плода. Так, риск по множественным врожденным порокам составил 1–2% (низкий), риск обструкции верхних д...
