Применение пэгвисоманта в лечении акромегалии

Акромегалия – редкое тяжелое заболевание, характеризующееся избыточной продукцией гормона роста у лиц с закрытыми зонами роста, ассоциированное с рядом коморбидных состояний, высоким уровнем инвалидизации и смертности. Для лечения акромегалии применяются хирургические, лучевые и медикаментозные методы. Появление новых лекарственных препаратов позволяет улучшать результаты лечения акромегалии и уменьшать тяжесть течения ассоциированных заболеваний, что способствует снижению смертности и улучшению качества жизни пациентов. Пэгвисомант является блокатором рецептора гормона роста и на настоящий момент является наиболее эффективным медикаментозным средством для лечения акромегалии. Чаще всего препарат применяется в качестве второй линии терапии пациентов с резистентностью к аналогам соматостатина. Пэгвисомант может являться препаратом выбора для монотерапии пациентов, от которых тяжесть заболевания требует быстрой нормализации уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), а также в случаях отсутствия стабильного течения сахарного диабета в связи с положительным влиянием препарата на углеводный обмен и снижение инсулинорезистентности. Перспективным направлением является комбинированная терапия антагонистами рецепторов гормона роста и аналогами соматостатина в связи с повышением эффективности лечения при сочетанном действии препаратов, особенно в отношении уменьшения опухолевой массы гипофиза, а также со снижением стоимости лечения за счет уменьшения дозировки пэгвисоманта.

Введение

Акромегалия – это редкое тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся избыточной продукцией гормона роста у лиц с закрытыми зонами роста. Распространенность акромегалии в среднем составляет 5,9 на 100 тыс. человек [1]. По данным Всероссийского регистра опухолей гипоталамо-гипофизарной области, распространенность акромегалии по обращаемости варьируется в различных регионах Российской Федерации и достигает 8,65 случая на 100 тыс. жителей [2]. Тяжесть состояния обусловлена развитием осложнений, таких как нарушение состояния сердечно-сосудистой, легочной систем, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма [2]. Одним из осложнений акромегалии являются нарушения углеводного обмена, встречающиеся, по данным разных авторов, с частотой от 19 до 56%. Могут быть нарушения толерантности к глюкозе, сахарный диабет СД 2 типа (СД2), что значительно увеличивает риски сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [3].

Основной причиной развития акромегалии (99% случаев) является аденома гипофиза, развивающаяся из соматотрофных клеток аденогипофиза. В 1% случаев заболевание может быть вызвано избыточной секрецией соматолиберина опухолью гипоталамуса, эктопической секрецией соматотропного гормона (СТГ) нейроэндокринной опухолью [2]. Около 5% случаев акромегалии встречаются в рамках наследственных синдромов, таких как синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го (синдром Вермера) или 4-го типов (комплекс Карни), синдром Мак-Кьюна Олбрайта, синдром семейных изолированных аденом гипофиза (FIPA) [4].

В связи с тем что патогенез образования аденом изучен не до конца, основным методом лечения является оперативное вмешательство с удалением опухоли, что эффективно не более чем у 85% пациентов [2–5]. Второй линией терапии является медикаментозное лечение, включающее аналоги соматостатина, агонисты дофаминовых рецепторов и антагонисты рецепторов гормона роста [6]. Лучевая терапия считается третьей линией в связи с более низким уровнем достижения ремиссии акромегалии, а также высоким риском развития гипопитуитаризма [1, 2].

Медикаментозная терапия назначается при наличии противопоказаний к хирургическому лечению с целью подготовки к операции, а также для достижения биохимического контроля акромегалии при частичном ответе на проведенную аденомэктомию, при рецидиве заболевания [7].

Препаратами первого выбора для монотерапии являются аналоги соматостатина. Однако вероятность нормализации уровней ИФР-1 и СТГ при монотерапии аналогами соматостатина не превышает 55% [3, 8]. Наиболее частыми побочными эффектами препаратов как первого (октреотид, ланреотид), так и второго поколений (пасиреотид) являются гипергликемия, требующая назначения сахароснижающей терапии вплоть до инсулинотерапии, а также диарея разной степени тяжести [9, 10]. Ряд исследователей оценивали предикторы чувствительности к терапии аналогами соматостатина: ответ гормона роста и ИФР-1 на острый тест с октреотидом, женский пол, пожилой возраст, гипоинтенсивный сигнал новообразования при Т2-взвешенном изображении по данным магнито-резонансной томографии (МРТ), высокая экспрессия рецепторов SST2R и гена AIP при иммуногистохимическом исследовании опухоли, низкий индекс Ki-67, густогранулированный паттерн при электронной микроскопии [11, 12].

В случае резистентности аденомы гипофиза к монотерапии агонистами соматостатиновых рецепторов или при развитии выраженных побочных эффектов следующей линией терапии являются препараты антагонистов рецепторов гормона роста (пэгвисомант). Эффективность монотерапии пэгвисомантом выше по сравнению с препаратами первой линии с достижением нормализации уровня ИФР-1, по оценкам различных исследователей, у 70–90% больных [1, 3, 13, 14].

Пэгвисомант представляет собой генно-инженерно модифицированный аналог человеческого гормона роста, являющийся антагонистом его рецепторов. Пэгвисомант предотвращает димеризацию рецептора гормона роста, т.е. процесс, имеющий решающее значение для функционирования данного рецептора на клеточном уровне. Результатом нарушения передачи сигнала внутрь клетки является подавление выработки ИФР-1 [6].

В Российской Федерации в настоящее время препарат зарегистрирован только для использования в качестве монотерапии в дозировках 10, 15 и 20 мг. В литературе имеются экспериментальные данные об опыте увеличения дозы пэгвисоманта до 60 мг в сутки, о возможном введении 1 или 2 раза в неделю, однако в клинической практике чаще всего используется доза не более 30 мг в сутки ежедневно в виде подкожной инъекции [15, 16].

На современном этапе развития фармакологии пэгвисомант является наиб...

Реброва Д.В., Ворохобина Н.В.