Применение подкожного контрацептивного имплантата у женщин с хроническими вирусными инфекциями

Доля женщин среди людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), продолжает расти за счет преобладания полового пути передачи инфекции. При этом большинство пациенток находятся в репродуктивном возрасте, не всегда заинтересованы в наступлении беременности и нуждаются в консультировании по вопросам планирования семьи. Частота нежеланных беременностей, акушерских осложнений у ВИЧ-инфицированных пациенток выше популяционных показателей, что увеличивает риски материнской и младенческой смертности. Нежеланная и незапланированная беременность у женщин, живущих с ВИЧ, является предиктором низкой приверженности к наблюдению и получению профилактики перинатальной передачи ВИЧ. Задачей практикующего врача, работающего с данной группой пациенток, является проведение подробного консультирования по планированию семьи, а при выборе контрацепции – оценка безопасности и эффективности выбранного метода с учетом высокой коморбидности и межлекарственных взаимодействий, в частности с антиретровирусной терапией (АРТ). На базе СПб Центра СПИД проведено исследование применения контрацептивного рентгеноконтрастного имплантата, содержащего 68 мг этоногестрела, у 41 женщины, живущей с ВИЧ. За время применения имплантата с этоногестрелом не отмечено значимых изменений количества CD4-лимфоцитов, уровня гемоглобина, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, массы тела, а также серьезных нежелательных явлений, что подтверждает безопасность применения данного метода контрацепции у ВИЧ-инфицированных женщин и пациенток с коинфекцией ВИЧ и хроническим гепатитом. Отмечено уменьшение среднего уровня РНК ВИЧ в динамике, что можно связать с увеличением доли пациенток, получающих АРТ, с 85 до 100% за период проведения исследования. 
Заключение: Перед применением метода гормональной контрацепции или при старте АРТ/смене схемы АРТ у пациенток, живущих с ВИЧ, необходимо оценивать возможные межлекарственные взаимодействия. Важно интегрировать услуги по планированию семьи в оказание медицинской помощи женщинам с хроническими вирусными инфекциями с обеспечением их контрацептивами за счет региональных программ по профилактике ВИЧ-инфекции.

Вклад авторов: Самарина А.В., Мозалева О.Л., Мартиросян М.М., Шамаева Н.С., Скрябнева Т.С., Филатова М.П. – сбор и обработка материала, Самарина А.В. – написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Финансирование данной работы не проводилось.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом Санкт-Петербургского ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».
Согласие пациентов на публикацию: Пациентки подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Для цитирования: Самарина А.В., Мозалева О.Л., Мартиросян М.М., 
Скрябнева Т.С., Шамаева Н.С., Филатова М.П. Применение подкожного контрацептивного имплантата у женщин с 
хроническими вирусными инфекциями.
Акушерство и гинекология. 2023; 12: 169-179
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.295

В Российской Федерации (РФ) за время наблюдения количество случаев ВИЧ-инфекции среди женщин достигло 585 083. Причиной вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции является преобладание полового пути заражения (86,7%). В 2021 г. доля женщин среди всех живущих с ВИЧ россиян составила 37,6%, а в структуре новых случаев – 40,5%. За время наблюдения в РФ ВИЧ-инфицированными матерями рождено 244 092 живых детей, у 12 425 из них была подтверждена ВИЧ-инфекция. Известно, что женщины, живущие с ВИЧ, подвержены большему риску осложнений беременности, родов и смертности во время беременности и в послеродовом периоде, чем женщины без ВИЧ [1–3]. В мире на долю ВИЧ-инфицированных женщин приходится 6–20% всех случаев материнской смертности [4]. В Санкт-Петербурге доля женщин, живущих с ВИЧ, в структуре материнской смертности достигала 46% в 2015 г., и только с 2019 г. отмечается ее стойкое снижение до 3–7% [5]. Высокая частота коморбидности у ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста определяет необходимость планирования беременности у пациенток, заинтересованных в ее наступлении, и применения безопасной и эффективной контрацепции, если рождение ребенка не планируется [6–9].

Предотвращение нежелательной беременности среди женщин, живущих с ВИЧ, путем обеспечения им доступа к целому ряду вариантов контрацепции и оказания поддержки в поиске метода, который наилучшим образом соответствует их предпочтениям, важно для дальнейшего снижения материнской смертности в условиях высокой распространенности ВИЧ и ликвидации детской ВИЧ-инфекции. Согласно Глобальной стратегии по СПИД на 2021–2026 гг. «Ликвидировать неравенство, покончить со СПИДом», к 2025 г. 95% женщин должны получать необходимые услуги по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции, а также услуги по охране сексуального и репродуктивного здоровья [10].

Всем ВИЧ-инфицированным женщинам рекомендуется проводить консультирование по планированию беременности, в ходе которого необходимо обсудить репродуктивное здоровье и намерение женщины в отношении беременности, а также предоставить информацию об эффективных и подходящих методах контрацепции для снижения вероятности незапланированной беременности [11, 12]. Важно отметить, что женщинам с состояниями, при которых незапланированная беременность представляет угрозу здоровью, включая ВИЧ-инфекцию, нельзя ограничиваться барьерными и ритмическими методами или прерванным половым актом из-за их низкой эффективности и повышенного риска осложнений беременности и родов [6]. В настоящее время ВИЧ-инфекция не является противопоказанием для любых методов контрацепции, однако следует учитывать лекарственные взаимодействия между гормональными контрацептивами и антиретровирусными препаратами [13].

Сегодня две трети женщин, живущих с ВИЧ, – это пациентки репродуктивного возраста, из которых половина не исключает наступления беременности в ближайшее время или в будущем; вторая половина не заинтересована в наступлении беременности и нуждается в эффективной и безопасной контрацепции [14, 15]. Наиболее высокий уровень защиты от нежеланной беременности обеспечивают гормональные методы планирования семьи, а их применение в течение 3 лет на 25–30% снижает материнскую и на 40% – детскую смертность [6].

Результаты большинства исследований не выявили связи между использованием гормональных контрацептивов и прогрессированием ВИЧ-инфекции (снижение количества CD4-лимфоцитов, увеличение вирусной нагрузки ВИЧ в крови и смертности), а также снижением эффективности антиретровирусной терапии (АРТ). Проспективное когортное исследование, проведенное в Санкт-Петербургском ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (далее – Центр СПИД) совместно с CDC (Centers for Disease Control and Prevention) с участием 709 ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста, показало, что использование депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) не было связано со статистически значимым повышением риска прогрессирования заболевания по сравнению с использованием негормональных методов (AHR 1,28; 95% ДИ 0,71–2,31) [9]. Установлено, что применение чисто прогестиновых контрацептивов, включая пролонгированные методы контрацепции, не увеличивает восприимчивость к ВИЧ и контагиозность; поэтому ВИЧ-инфицированным женщинам следует предлагать гормональные методы контрацепции, которые наилучшим образом отвечают их потребностям [7, 9, 16, 17]. Интересные данные были получены в результате исследования MTN-020/ASPIRE, посвященного использованию методов обратимой контрацепции длительного действия у женщин, живущих с ВИЧ. Установлено, что пролонгированные методы контрацепции имеют самые высокие показатели продолжительности использования в течение 12 месяцев наблюдения. Наиболее частое и длительное применение отмечено у имплантатов и медьсо...

Самарина А.В., Мозалева О.Л., Мартиросян М.М., Скрябнева Т.С., Шамаева Н.С., Филатова М.П.