Применение программы вспомогательных репродуктивных технологий у пациентки с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом

Актуальность. Больные системной красной волчанкой (СКВ) и антифосфолипидным синдромом (АФС) нередко сталкиваются с проблемами реализации репродуктивной функции, в связи с чем многие пациенты обращаются к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Однако к трудностям проведения программ ВРТ у данного контингента больных относятся снижение овариального резерва вследствие получаемой терапии, а также риск обострения основного заболевания и тромбозов.
Описание. В представленном клиническом наблюдении описан случай успешного проведения программы ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов у пациентки с тяжелым течением СКВ и АФС и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Заключение. Описаны этапы проведения программы ЭКО в модифицированном клинико-эмбриологическом протоколе стимуляции яичников с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона и последующей криоконсервацией эмбрионов, а также меры профилактики осложнений основного заболевания.

Многие пациенты с аутоиммунными заболеваниями сталкиваются с проблемами в реализации репродуктивной функции. Отрицательное влияние на фертильность могут оказывать изменение иммунологического статуса при развитии патологии и терапия основного заболевания [1]. Достижения репродуктивной медицины позволяют таким пациентам реализовать репродуктивную функцию в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), однако ограничением применения данных методик является снижение овариального резерва, связанное с приемом гонадотоксичной терапии, а также высокий риск обострений основного заболевания, обусловленный повышением уровня эстрогенов на фоне стимуляции суперовуляции.

Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое мультисистемное воспалительное аутоиммунное заболевание неясной этиологии, характеризующееся выработкой аутоантител и широким спектром клинических и иммунологических проявлений. Заболевание имеет хроническое волнообразное течение и сопровождается периодами обострений и ремиссии [2]. Нередко СКВ ассоциирована с антифосфолипидным синдромом (АФС) – тромбофилическим состоянием и связанными с ним потерями беременности, при котором аутоантитела продуцируются к множеству фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков [3]. Распространенность СКВ варьирует от 40 случаев на 100 тысяч населения среди стран Северной Европы до 250 случаев на 100 тысяч населения в США [4]. В России заболеваемость составляет примерно 220 случаев на 100 тысяч населения в год, причем пик заболеваемости приходится на возраст 15–25 лет [5]. Основными патофизиологическими особенностями заболевания являются образование аутоантител и отложение комплексов антиген-антитело в базальных мембранах тканей органов, где они вызывают воспалительные реакции. В ходе исследования Lahita R.G. et. al. (1999) была проведена оценка соотношения мужчин и женщин с СКВ в разных возрастных группах. Результаты показали, что соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3:1 среди детей до пубертатного периода, тогда как у взрослых это соотношение увеличивается до 15:1, а после менопаузы снижается до 8:1 [6]. Высокую распространенность СКВ среди женщин репродуктивного возраста связывают с особенностями действия эстрогенов на иммунную систему [7]. Иммунные клетки (В-клетки, Т-клетки, моноциты, дендритные макрофаги) экспрессируют родственные рецепторы эстрогенов ERa и ERb (ядерные изоформы и/или мембранные рецепторы). Связываясь с этими рецепторами и активируя несколько сигнальных путей, эстрогены играют важную роль как в иммунитете, так и в развитии аутоиммунных реакций [8].

В то время как в прошлом наличие у женщины СКВ считалось абсолютным противопоказанием к реализации репродуктивной функции в связи с высоким риском обострения болезни и невынашивания беременности, на сегодняшний день репродуктивные исходы у пациенток с СКВ и АФС значительно улучшились благодаря планированию и правильному ведению беременности [9]. Однако несмотря на то, что некоторые пациентки способны достичь самостоятельной беременности, значительная часть больных с СКВ и АФС имеет проблемы с реализацией репродуктивной функции. Результаты продольного обсервационного исследования показали, что 64% пациенток с СКВ имеют меньше детей, чем планировали изначально [10]. Также в ходе исследования, проведенного в 2011 г., было установлено, что уровни антимюллерова гормона у пациенток с СКВ были значительно ниже контрольных значений [11].

Нарушения репродуктивной функции у пациенток с СКВ могут быть обусловлены следующими механизмами.

1. 1. Хроническим воспалительным состоянием, которое влияет на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [12].
2. 2. Наличием аутоиммунного оофорита, способного вызывать повреждение яичников и снижение овариального резерва [13].
3. 3. Гиперпролактинемией, связанной с обострениями заболевания, и в свою очередь оказывающей влияние на процесс овуляции [14].
4. 4. Аномальным маточным кровотечением, которое может быть вызвано тромбоцитопенией, наличием АФС и лекарственной терапией [15].

Цитотоксические иммуносупрессанты, такие как циклофосфамид (CYC), азатиоприн (АЗА), метотрексат и микофенолата мофетил применяются для лечения СКВ при волчаночном нефрите, поражении центральной нервной системы, легких и васкулите. О...

Кошелева Н.М., Перминова С.Г, . Власова Г.А., Кириллова А.О.