Урология №2 / 2020
Применение суперселективной эмболизации почечных сосудов при кровотечении в послеоперационном периоде при перкутанной нефролитотрипсии
1 ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», Екатеринбург, Россия;
2 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Екатеринбург, Россия
Актуальность. Кровотечение, повреждение соседних органов и структур, ранение плевральной полости, развивающиеся при перкутанной нефролитотрипсии, считаются серьезными осложнения перкутанной нефролитотрипсии. Неэффективность гемостатической терапии служит показанием к проведению суперселективной эмболизации почечных сосудов. Использование данной методики демонстрирует высокую эффективность устранения кровотечения в послеоперационном периоде у пациентов с данным осложнением.
Цель исследования: на основании анализа результатов лечения послеоперационных осложнений, связанных с развитием послеоперационных кровотечений, разработать алгоритм действия врача и оценить эффективность применения метода суперселективной эмболизации почечных артерий.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 1375 пациентов, проходивших лечение с января 2011 по декабрь 2018 г. по поводу крупных (более 1,5 см) и коралловидных камней почек. У ряда пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечались различные осложнения, дифференцированные по классификации Clavien–Dindo, в том числе кровотечения в результате интраоперационного повреждения почечных сосудов, требовавшие проведения дополнительных методов лечения. Тактика ведения больного основывалась на оценке объема и скорости кровопотери, а также наличия гемодинамических нарушений.
Результаты и обсуждение. Исходя из выраженности кровотечения и гемодинамических нарушений, создан алгоритм действий врача. Анализ результатов применения суперселективной эмболизации почечных артерий демонстрирует высокую эффективность данной методики в остановке кровотечения из почечных сосудов в послеоперационном периоде.
Выводы. Суперселективная эмболизация при кровотечениях из почечных артерий – эффективный метод гемостаза.
Предложенный алгоритм позволяет координировать действия врача в зависимости от параметров кровотечения и состояния пациента с целью раннего определения риска продолжающегося кровотечения и выбора оптимальной тактики ведения больного.
Введение. Одной из наиболее сложных проблем урологии является лечение больных коралловидным нефролитиазом. Эндоскопические методы удаления конкрементов предполагают меньшую хирургическую травму почки и, следовательно, низкий риск прогрессирования нарушения функции почки [1]. В силу малой частоты осложнений и высокой эффективности лечения эндоскопические процедуры, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) в настоящее время занимают ведущее место. Однако эффективность лечения зависит от навыков и опыта хирурга. Это связано с тем, что сама технология выполнения перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему несет потенциальный риск развития жизненно опасных осложнений, таких как кровотечение (1–7%), повреждение соседних органов и структур (1–3%), ранение плевральной полости (1–4%) [2].
Оперативное лечение пациентов с крупными и коралловидными камнями представляет собой сложную проблему и должно быть тщательно спланировано. Для проведения ЧНЛ используются жесткие и гибкие нефроскопы различного диаметра, чаще 20–26 Сh. Для мини-ЧНЛТ (мини-чрескожная нефролитотрипсия) используют инструменты диаметром 18–11 Сh (неминуемо уменьшается диаметр рабочего канала). Мини-ЧНЛТ ассоциируется с меньшим числом осложнений. В некоторых случаях возникает необходимость в двух и более доступах. В этих ситуациях предпочтение отдают мини-нефроскопам, комбинированной технике с использованием гибкого нефроскопа ретроградно [3].
В настоящее время основным методом лечения крупных и коралловидных камней почек является перкутанная нефролитотрипсия [4,5]. Серьезным осложнением данного метода считается кровотечение в результате повреждения почечных сосудов при осуществлении доступа. По данным зарубежной литературы, такое осложнение наблюдается в 0,8–7,0% случаев [5]. В НИИ урологии за 2012 г. это осложнение имело место в 4,9% наблюдений [6]. Консервативное лечение позволяет существенно снизить риск прогрессирования кровотечения. В тех случаях, когда консервативный подход оказывается неэффективным, проводят хирургическое лечение – суперселективную эмболизацию поврежденного почечного сосуда, резекцию почки или нефрэктомию [7].
С увеличением частоты применения чрескожных методов удаления камней почек возросло количество осложнений. К одним из ведущих осложнений в такой ситуации относится развитие послеоперационных кровотечений, которые нередко носят жизнеугрожающий характер, что требует разработки алгоритма действия врача. На сегодняшний день активное применение получила методика суперселективной эмболизации почечных сосудов при возникшем кровотечении [8].
Цель исследования: на основании анализа результатов лечения послеоперационных осложнений, связанных с развитием послеоперационных кровотечений, разработать алгоритм действия врача и оценить эффективность применения метода суперселективной эмболизации почечных артерий.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 1375 пациентов, проходивших лечение с января 2011 по декабрь 2018 г. Всем пациентам была выполнена чрескожная нефролитотрипсия по поводу крупных (более 1,5 см) и коралловидных камней почек. Среди больных 1195 (86,9%) были полностью освобождены от камней за один этап, 44 (3,2%) пациентам дополнительно выполнены сеансы ДУВЛ из-за оставшихся фрагментов в почке, 14 (1%) потребовалась эндоскопическая контактная литотрипсия оставшихся фрагментов, мигрировавших в мочеточник, в 122 (9%) наблюдениях выполнена повторная чрескожная или чресфистульная нефролитотри...
