Применение ультразвуковой визуализации при минимально инвазивной перкутанной нефролитотрипсии. Нужно ли полностью отказаться от рентгеноскопии?
2 ноября 2021
1) Клинический госпиталь ГК «Мать и дитя»? Уфа, отделение хирургии, Уфа, Россия;
2) Башкирский государственный медицинский университет, кафедра урологии, Уфа, Россия
Цель: определить возможность выполнения минимально инвазивной перкутанной нефролитотрипсии (мини-ПНЛТ) под ультразвуковым контролем с использованием рентгена на этапе формирования нефростомического (рабочего) хода (УЗРг-ПНЛТ).
Материалы и методы. Ретроспективно оценены показатели 102 мини-ПНЛТ, выполненных одним хирургом за 2018–2019 гг. Первым этапом была установка мочеточникового катетера Ch 5 в ипсилатеральный мочеточник. Вторым производилась пункция чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) с установкой струны проводника. третийй этап – дилатация нефростомического хода. Для безопасного формирования рабочего канала мы применяли рентгеноскопию на данном этапе. Четвертым этапом проводилась гольмиевая лазерная литотрипсия. В конце операции 5-м этапом установливался нефростомический дренаж или мочечниковый JJ-стент.
Результаты. Средний возраст пациентов составил 53,13±12,9 года, индекс массы тела (ИМТ) – 29,3±6,5, женщин было 44,1%. Средний размер камня – 20,7±10,9; 45,1% конкрементов были с левой стороны. 15,7% – коралловидные камни, гидронефроз имел место у 18,6% больных. Время доступа к почке, расширения нефростомического хода, операции и общее время рентгеноскопии: 19,6±13,1, 7,7±4,2, 107,7±49,9, 57,1±41,2 мин соответственно. I группу больных составили 32 (31,4%) пациента, у которых ПНЛТ выполнялась под рентген-контролем (Рг-ПНЛТ), II группу – 70 (68,6%) больных, в отнощении которых использовался УЗ±рентген-контроль (УЗРг-ПНЛТ). Возраст больных (52,2±12,6 vs 53,6±13,2 года; р<0,05) и размеры конкрементов (20,6±8,9 vs 20,7±10,4; р=0,30) в обеих группах были сопоставимыми. Отмечались незначительно меньшее время доступа к почке и общее время операции (20,6±12,3 vs 19,2±13,5, p=0,27; 108,1±43,3 vs 106,9±53,2; p=0,25) во II группе пациентов по сравнению с I. Общие изменения в I и II группах составили: снижение уровня гематокрита – на 4,5%, количество гемотрансфузий – у 3 пациентов, послеоперационных осложнений – у 9 больных в обеих группах (по шкале Clavien–Dindo не превышала 1–2-го классов). В 87,2% удалось добиться «Stone-Free Rate» (SFR), повторная процедура потребовалась в двух наблюдениях.
Обсуждение. Использование УЗ-наведения улучшает визуализацию элементов полостной системы почки и способствует созданию оптимального доступа к камню, значительно снижает лучевую нагрузку на пациента и операционную бригаду. Нам удалось добиться 100% пункции почки во всех случаях и SFR при УзРг-ПНЛТ в 88,6%, что сопоставимо с результатами обычного Рг-ПНЛТ.
Заключение. ПНЛТ может выполняться эффективно и безопасно при использовании УЗ-навигации, что уменьшает количество пункций почки и снижает уровень осложнений. Однако у данной методики существуют и недостатки: удлинение времени пункции у пациентов с выраженным ожирением без гидронефроза. При увеличении опыта хирурга УЗРг-ПНЛТ уменьшается количество неудачных пункций почки и уменьшается время операции, а использование рентгеноскопии на этапе дилатации нефростомического хода предупреждает дополнительные травмы ЧЛС.
Введение. Пункция чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) является основным этапом перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), и в зависимости от полученного доступа часто зависит время операции и, соответственно, послеоперационное течение заболевания. При доступе к почке используется рентгенологический (Рг-ПНЛТ) или ультразвуковой контроль в комбинации с рентгеноскопией (УЗРг-ПНЛ), однако в последнее время активно обсуждается техника исключительно ультразвукового контроля (УЗ-ПНЛТ или X-Ray free), т.е. без применения рентгеновского излучения [1, 2]. Использование ультразвукового (УЗ) наведения при ПНЛТ легче для обучения пункции, снижает радиологическую нагрузку на пациента и хирурга [3]. Помимо этого применение УЗ-ПНЛТ может выполняться в положении на спине без ущерба для эффективности, а также в любом положении пациента в режиме реального времени [4,5], что немаловажно при комбинированном использовании ретроградного доступа. УЗ-ПНЛТ снижает общие затраты на процедуру примерно на 30%. Для достижения среднестатистических показателей продолжительности и эффективности ПНЛТ хирургическая бригада должна иметь опыт не менее 50 операций [6]. Для опытного эндоуролога, знакомого с классическим доступом под рентгенологическим контролем, кривая обучения для перехода на УЗ-навигацию составляет примерно 20 процедур [7]. Применение УЗ-наведения для пункции ЧЛС снижает риск непреднамеренного повреждения внутренних органов, при этом кривая обучения ниже, чем при использовании рентгенологического наведения [8]. Рентгеноскопия позволяет точно идентифицировать выбранную целевую чашечку для пункции, но она не позволяет проводить одновременную двухплоскостную рентгеноскопию в реальном времени, что затрудняет процесс получения точной пункции к нужной чашечке. Кроме того, важные прилегающие структуры, такие как плевра и кишечник, не визуализируются во время пункции, что создает риск случайного повреждения этих органов [9–11]. Доступ под контролем ультразвука во время ПНЛТ позволяет в реальном времени отслеживать в двух плоскостях путь иглы в нужную чашечку, избегая при этом случайных травм жизненно важных соседних органов [12]. По данным исследователей (X. Ding, 2020), применение УЗ-ПНЛТ представляет собой альтернативный метод Рг-ПНЛТ, обладает сопоставимыми данными по количеству осложнений и освобождению от камней «Stone-Free Rate» (SFR), но требует дальнейшего изучения [13]. ...
