Принципы дофаминергической терапии болезни Паркинсона

В лечении болезни Паркинсона (БП) ключевое значение имеет коррекция дефицита дофамина с помощью дофаминергических препаратов, которые могут оказывать как краткосрочное, так и долгосрочное действие. Длительное поддержание долгосрочного эффекта – одно из важнейших направлений в современных подходах к оптимизации терапии БП, одним из которых является применение агонистов дофаминергических рецепторов длительного действия. Ранний переход к комбинированной терапии БП обеспечивает более оптимальный противопаркинсонический эффект у пациентов с ранней и развернутой стадиями, позволяющий максимально использовать ресурсы мобильности у больных БП. Высокая приверженность терапии, гибкость титрования дозы делают ропинирол длительного действия одним из наиболее эффективных средств для лечения БП. В статье представлены данные о возможности применения ропинирола в практике лечения БП.

Болезнь Паркинсона (БП) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, требующее постоянного приема лекарственных средств, корригирующих дефицит дофамина в полосатом теле, – главный нейрохимический дефект, который лежит в основе многих клинических проявлений заболевания. Применение дофаминергических средств, прежде всего леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов (АДР), позволяет в течение многих лет эффективно контролировать основные двигательные симптомы БП, поддерживая мобильность и повседневную активность, в конечном итоге – увеличивать выживаемость больных [1, 4].

Леводопа в терапии БП

Появление препаратов леводопы в 1960–1970 гг. позволило на годы отсрочить момент наступления инвалидизации и летального исхода у больных БП. В настоящее время леводопа остается наиболее эффективным противопаркинсоническим средством, «золотым» стандартом лечения БП. Только в отношении леводопы четко доказана способность, длительно поддерживая двигательную активность, продлять срок жизни пациента с БП.

У большинства больных БП даже умеренные дозы леводопы вызывают уменьшение симптомов заболевания, а выраженный лечебный эффект леводопы отмечается у 95% больных. Поскольку препараты леводопы остаются наиболее действенным лечебным средством на всех стадиях БП, их рано или поздно назначают практически всем больным этим заболеванием. Леводопа эффективна в отношении всех основных симптомов заболевания – гипокинезии, тремора, ригидности, хотя в отношении разных симптомов латентный период эффекта может быть неодинаков.

Однако леводопа не предупреждает прогрессирования заболевания и при длительном применении ее способность улучшать состояние пациентов с БП снижается в силу двух обстоятельств. Во-первых, по мере прогрессирования заболевания появляются и нарастают симптомы, которые с самого начала лишь частично реагируют на леводопу и могут быть связаны с дисфункцией недофаминергических систем, в т.ч. аксиальные двигательные нарушения (псевдобульбарные проявления: дизартрия, дисфагия; нарушения ходьбы и постуральной устойчивости), психические и вегетативные нарушения. На поздних стадиях заболевания именно они во многом определяют тяжесть состояния пациентов.

Во-вторых, через несколько лет после начала приема леводопы у подавляющего большинства пациентов БП меняется реакция на леводопу: появляются колебания двигательной активности (моторные флуктуации) и насильственные движения (дискинезии). Хотя применение леводопы приводит к увеличению выживаемости и продолжительности жизни больных, показано, что благоприятное действие леводопы на выживаемость проявляется лишь в первые 8–9 лет болезни, если лечение начинается до появления выраженной постуральной неустойчивости, т.е. в конце 2-й – начале 3-й стадии БП [8].

В последующем все более важную роль в клинической картине начинают играть симптомы, резистентные к леводопе, и хотя препарат продолжает оказывать лечебное действие, его влияние на выживаемость ослабевает. Таким образом, раннее начало применения леводопы позволяет пациентам с БП извлечь максимальную пользу из этого препарата.

Вместе с тем неизбежное развитие моторных флуктуаций и дискинезий через несколько лет, а иногда спустя несколько месяцев или недель после начала лечения существенно ограничивает терапевтический ресурс препаратов леводопы. Поэтому предупреждение моторных флуктуаций и дискинезий служит одним из основных приоритетов при построении стратегии лечения БП. На сегодняшний день, если БП проявилась в 50–60 лет, первые 5 лет пациента удается вести без леводопы, последующие 5 лет его состояние можно хорошо компенсировать, в основном варьируя дозой и кратностью приема препаратов леводопы, и наконец в следующие 5 лет компенсация в связи с развитием флуктуаций, дискинезий, а также нарастанием моторных и немоторных недофаминергических симптомов все более затрудняется.

Краткосрочный и долгосрочный эффекты дофаминергических средств при БП

Несмотря на короткий период полужизни леводопы в крови (около часа), в первые годы лечения БП при 3-кратном и даже 2-кратном приеме эффект леводопы остается стабильным в течение суток. Это обеспечивается наличием не только краткосрочного, но и т.н. долгосрочного эффекта леводопы, развивающегося при регулярном приеме препарата. О существовании долгосрочного эффекта можно судить по постепенному нарастанию эффекта при повторном введении стабильной дозы леводопы в течение нескольких дней или недель (в среднем около 2 недель) после изменения дозы, с другой стороны, также по отсроченному или замедленному нарастанию симптомов паркинсонизма после отмены препаратов леводопы, которое может растягиваться примерно на тот же срок – 2–3 недели (несмотря на то что концентрация леводопы в крови практически близка к нулю уже на следующее утро после ее отмены). Возобновление приема леводопы после относительно длительной паузы в приеме дофаминергических средств далеко не сразу восстанавливает долговременную реакцию. Наличие долгосрочного эффекта леводопы было подтвержден...

О.С. Левин, А.Ш. Чимагомедова