Акушерство и Гинекология №12 / 2017

Принципы ведения беременности у женщин с Ph-негативными миелопролиферативными новообразованиями

21 декабря 2017

1 ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, Россия;
2 ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования. Провести сравнительный анализ течения 167 беременностей у 95 женщин с Ph-негативными миелопролиферативными новообразованиями (МПН), как получавших терапию основного заболевания, так и находившихся без лечения.
Материал и методы. В обеих группах проведена оценка осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, а также состояние здоровья новорожденных.
Результаты. Создание программы подготовки, ведения беременности у женщин с Ph-негативными МПН привело к статистически значимому снижению репродуктивных потерь с 76,3 до 3,3% и тенденции к снижению числа осложнений беременности с 84,6 до 74,2%. Состояние здоровья и частота пороков развития детей, рожденных у матерей с МПН, которым проводилось лечение во время беременности, не отличаются от детей в здоровой популяции.
Заключение. Беременные женщины с Ph-негативными МПН относятся к группе высокого риска. Результаты нашей работы показали, что беременность не оказывает влияния на течение миелопролиферативного заболевания. Разработанный нами алгоритм позволил существенно снизить репродуктивные потери и число осложнений во время беременности у женщин с МПН. Состояние здоровья детей не отличается от общей популяции.

«Классические» Ph-негативные миелопролиферативные новообразования (МПН) включают в себя истинную полицитемию (ИП), эссенциальную тромбоцитемию (ЭТ) и первичный миелофиброз (ПМФ). Пик заболеваемости падает на пятое и шестое десятилетия жизни человека [1]. У женщин репродуктивного возраста Ph-негативные МПН встречаются в 20% всех случаев. Наиболее часто диагностируется ЭТ [2].

Основные клинические симптомы Ph-негативных МПН представлены тромбозами, геморрагиями, спленомегалией, гипоклеточностью костного мозга и эволюцией в острый лейкоз [1]. Тромбоз считается самым частым осложнением, сопровождающим течение ИП и ЭТ, и одной из основных причин гибели пациентов [3].

Совершенствование методов молекулярной диагностики позволяет своевременно выявить и идентифицировать МПН. Мутация V617F гена Янус-киназы 2 (JAK2) играет ключевую роль в изменении функции гемопоэтических цитокинов и выступает как основной молекулярный маркер этих заболеваний. Известно, что мутация гена JAK2 V617F связана с более высоким риском развития тромбозов [4]. Мутации в 9-м экзоне гена кальретикулина (CALR) ассоциированы с более благоприятным течением заболевания и меньшим риском тромбозов, с более редкой частотой встречаемости (15–20%) при Ph-негативных МПН [5].

В последние годы отмечается рост распространенности Ph-негативных МПН во время беременности. Это обусловлено увеличением возраста беременных, совершенствованием методов инструментального и молекулярного исследований, позволяющих на ранних стадиях выявлять эти заболевания, а также повышением общей выживаемости пациентов, связанной с совершенствованием лечебных подходов и появлением новых лекарственных препаратов, позволяющих добиться стойкой ремиссии и планирование беременности.

Нормальная беременность сопровождается рядом физиологических изменений в системах свертывания и фибринолиза, которые имеют цель поддержать плацентарную функцию и предупредить массивное кровотечение в родах. Эти изменения приводят к процессам гиперкоагуляции, повышая риск развития венозных тромбоэмболических осложнений. Эти риски значительно увеличиваются, если беременность возникает на фоне МПН. Вследствие этого у женщин с МПН чаще встречаются тромботические осложнения в сосудах различных локализаций, включая маточно-плацентарные сосуды, ведущие, в частности, к плацентарной гипоперфузии, которые приводят к задержке развития плода, преэклампсии и потерям беременности на различных сроках [6].

Наш 13-летний опыт, разработанный алгоритм введения беременности и терапии Ph-негативных МПН позволили снизить количество тромбогеморрагических осложнений, частоту осложнений беременности и репродуктивных потерь.

В данной работе на основании анализа большой выборки беременных с Ph-негативными МПН получены данные о течении и исходах беременности, осложнениях беременности и родов, а также данные о состоянии здоровья новорожденных. Это позволило оптимизировать алгоритм ведения беременности и тактику лечения беременных с МПН.

Материал и методы исследования

В настоящем исследовании проведен сравнительный анализ репродуктивной функции женщин с Ph-негативными МПН, как получавшими терапию гематологического заболевания по разработанному ранее алгоритму (проспективное исследование), так и находившихся без лечения (ретроспективное исследование).

Диагностика заболеваний была проведена с использованием современных критериев Ph-негативных МПН, применяемых вне беременности, включая морфологический анализ трепанобиоптата костного мозга, исследование кариотипа и молекулярно-генетическое исследование периферической крови.

У всех беременных исследовали показатели венозной крови, включая клинический и биохимический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов по Фонио, агрегацию тромбоцитов с АДФ, состояние системы гемостаза (Д-димер, РФМК, Фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс, антитромбин III, протеины С и S). Беременные женщины с Ph-негативными МПН, относящиеся к группе высокого риска развития сосудистых осложнений, обследованы на наличие у них врожденных и приобретенных факторов тромбофилии: маркеры антифосфолипидного синдрома, наследственные полиморфизмы фактора V (Лейден) и фактора II 20212А (протромбин). Проводилось наблюдение за состоянием плода: ультразвуковое исследование (УЗИ) плода, допплерометрия с оценкой фето-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока и кровотока в средней мозговой артерии, кардиотокография.

Проспективно (1-я группа) было проанализировано течение 91 беременности у 82 женщин с Ph-негативными МПН. Ретроспективную группу (2-ю группу) составили 76 беременностей у 46 женщин. Следует отметить, что у части женщин была повторная беременность и случаи беременностей, во время которых проводилось лечение, были отнесены в проспективную группу, в то время как предыдущие берем...

Шмаков Р.Г., Полушкина Е.С., Ахмедова А.И., Соколова М.А., Виноградова М.А.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.