Проблема приверженности к лечению людей с сахарным диабетом 2 типа

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа помимо приема сахароснижающих препаратов рекомендуется придерживаться здоровой диеты и расширять уровень физической активности. Для предотвращения осложнений, связанных с диабетом, в схему лечения включают также препараты для контроля артериального давления и дислипидемии. Несмотря на ежегодно расширяющиеся возможности терапии, исследования показывают, что целевых показателей достигают менее 50% пациентов. Чаще всего это происходит из-за низкой приверженности пациентов к лечению. Приверженность к терапии - это степень, в которой поведение человека при приеме лекарств, соблюдении диеты и изменении образа жизни соответствует рекомендациям. В первой части обзора рассматриваются факторы, снижающие приверженность к медикаментозной терапии сахарного диабета, и возможные стратегии улучшения приверженности (модификация схем назначения препаратов, способов их введения; использование образовательных программ улучшения коммуникации между врачом и пациентом). Во второй части обзора обсуждаются способы улучшения приверженности к немедикаментозным методам лечения сахарного диабета 2 типа (модификации образа жизни) и формирования стойкой мотивации к лечению. Все стратегии повышения приверженности пациентов, описанные в обзоре, обладают доказанной эффективностью, и их целесообразно включать в повседневную клиническую практику.

Введение

Около 20 лет назад сахарный диабет (СД) был признан Организацией объединенных наций (ООН) неинфекционной эпидемией XXI в. C 1980 по 2014 г. число людей с СД выросло со 108 до 422 млн. По данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation), в 2021 г. 537 млн взрослых (20-79 лет), т.е. один из десяти, живут с СД. По прогнозам, это число вырастет до 643 млн к 2030 г. и 783 млн к 2045-му [1].

Общая численность пациентов с СД в РФ, состоящих на диспансерном учете, на 01.01.2021, по данным регистра, составила 4 799 552 (3,23% населения РФ), из них с СД 2 типа (СД2) - 92,5% (4,43 млн) [2].

СД - это тяжелое экономическое бремя, которое ложится не только на систему здравоохранения, но и на семьи, где есть пациенты с этим заболеванием, при этом прогнозы говорят, что со временем затраты будут только увеличиваться [1].

Важнейшей целью терапии СД2 является достижение целевых значений гликемического контроля, что способствует снижению риска отдаленных осложнений (макро- и микроангиопатий) и снижает риски сердечно-сосудистых заболеваний. Между СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями существует тесная взаимосвязь. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия, часто встречаются среди пациентов с СД, что повышает риск сердечно-сосудистых событий. Воздействие на эти факторы риска, в т ч. с помощью медикаментозной терапии (гипотензивной, гиполипидемической), а также модификации образа жизни имеют решающее значение для минимизации отдаленных сердечно-сосудистых осложнений СД [3].

Однако существует масса факторов, которые могут влиять непосредственно на результаты лечения. Один из них — приверженность конкретного пациента к лечению.

Понятие приверженности к лечению было дано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г.

ВОЗ выделила пять групп факторов, влияющих на приверженность к лечению при хронических заболеваниях [4]:

• социально-экономические;
• связанные с системой здравоохранения;
• связанные с заболеванием;
• связанные с лечением;
• зависящие от пациента.

К социально-экономическим факторам в случае постановки диагноза СД2 могут быть отнесены дороговизна лекарственных препаратов, недостаточная осведомленность населения в медицинских вопросах, затрудненный доступ к медицинской помощи и отсутствие психоэмоциональной поддержки в семье, что особенно важно для пациентов с СД в связи со сложностями самоконтроля и соблюдения диеты.

К факторам, связанным с системой здравоохранения, можно отнести длительность приема лекарств, взаимоотношения пациента и медицинских работников, терапевтическую инертность (неспособность врача адекватно усилить терапевтическое воздействие для достижения целевого уровня необходимых показателей).

Нельзя не отметить влияние показателей, связанных с самим заболеванием, таких как выраженность симптомов, скорость прогрессирования, наличие тех или иных сопутствующих патологий.

Стойкие побочные эффекты от приема лекарственных средств, сложность схем лечения отрицательно сказываются на приверженности пациентов к терапии. Пациенты, которым назначено многократное ежедневное введение инсулина, особенно уязвимы, т.к. самостоятельные манипуляции могут быть очень сложными ввиду в т.ч. психоэмоционального барьера и страха перед инъекциями. В целом отмечено, что при увеличении количества доз препарата в день приверженность к лечению у пациентов падает.

Факторы, зависящие от пациента, подразумевают комплекс личностных качеств пациента и его отношение к проводимому лечению, его мотивацию и ожидание от лечения, страхи побочных эффектов от терапии, забывчивость, удачный или неудачный опыт предыдущего лечения. При этом факторы, связанные непосредственно с пациентом, делятся еще на две группы: непреднамеренные факторы, при которых снижение приверженности происходит ввиду забывчивости (чаще всего до 64% случаев), путанице в понимании инструкций при приеме препарата, ограничений, вызванных работой или распорядком дня, и преднамеренные факторы, такие как недоверие врачу, нежелание признавать факт болезни и лечиться.

Распространенность несоблюдения режима приема гипогликемических препаратов существенно различается в разных исследованиях: приверженность к пероральным гипогликемическим средствам варьируется от 36 до 93% [5]. Как правило, у людей с хроническими заболеваниями уже через 6 месяцев наблюдается резкий спад приверженности к терапии.

Помимо того, что у пациентов с низкой приверженностью очень высок риск возникновения мультиморбидности [6], наличие нескольких хронических заболеваний тесно связано с более высоким риском смерти, более высокими затратами на лечение и оказание медицинской помощи, что делает проблему более глобальной. Выявлена взаимосвязь между психическим состоянием пациентов и приверженностью к лечению — пациенты с депрессией имеют тенденцию к снижению приверженности [7].

Своевременное выявление заболевания, правильно разработанная тактика лечения паци...

А.Д. Акулова, Ю.С. Жулина, В.В. Рожкова, Е.Ю. Мартынова, Ю.Е. Потешкин