Проблемы лабораторной диагностики инфекционных заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

Подавляющее большинство больных острыми кишечными инфекциями и инфекциями дыхательных путей лечится амбулаторно. Низкий уровень идентификации возбудителей заболеваний при значительных объемах исследований обусловливают ошибки в выборе этиотропного лечения, необъективную оценку эпидемической ситуации и неэффективность использования ограниченных финансовых ресурсов учреждений. Организация преаналитического этапа микробиологических исследований в амбулаторных условиях принципиально отличается от таковой в инфекционном стационаре, что связано с ограниченным временем контакта пациента с медицинскими работниками и удаленностью пациента от лаборатории. Централизация исследований в крупных лабораторных центрах, активно происходящая в последние годы, увеличивает сроки доставки материала. В статье проанализированы организационные, методические и технические проблемы организации преаналитического этапа микробиологических исследований, с которыми сталкиваются амбулаторно-поликлинические учреждения и без решения которых невозможно добиться улучшения этиологической расшифровки инфекционных заболеваний.

В последнее десятилетие в Российской Федерации ежегодно регистрируется от 30 до 35 млн случаев инфекционных и паразитарных заболеваний, среди которых наиболее распространенными являются острые респираторные и кишечные инфекции. При этом уровень их этиологической расшифровки на протяжении многих лет остается низким1–3. Этиология острых кишечных инфекций (ОКИ) в среднем по стране расшифровывается менее чем у 40% больных. Лишь в единичных случаях в качестве этиологического агента выявляется кампилобактер, в то время как в Европе он занимает первое место среди возбудителей ОКИ бактериальной природы. В то же время переоценивается роль условно-патогенной микрофлоры в этиологии ОКИ (в 2016 г. доля ОКИ, ассоциируемых с этими возбудителями, в среднем по стране составила 9,5%). Среди инфекций дыхательных путей расшифровывается менее трети случаев внебольничных пневмоний, незначительное число случаев острых вирусных инфекций (ОРВИ), гриппа, тонзиллитов. Частота выделения токсигенных штаммов коринебактерии дифтерии составляла в 2009–2012 гг. 0,008–0,01 на 1000 обследованных, а нетоксигенных – 0,7–1,1; в 2013–2016 гг. oба показателя снизились до 0,002–0,005 и 0,35–0,47 соответственно. Число субъектов страны, где вообще не выделялись коринебактерии, включая нетоксигенные, с 2009 по 2016 г. выросло с 18 до 48 [1].

Результативность лабораторной диагностики инфекционных заболеваний в равной степени зависит как от качества проведения самих исследований, так и от выполнения на преаналитическом этапе всех условий, обеспечивающих наличие и сохранение возбудителя в пробе исследуемого материала. Основная масса инфекционных больных, особенно кишечными и респираторными инфекциями, лечится в амбулаторно-поликлинических учреждениях, организация микробиологических исследований в которых принципиально отличается от таковой в стационаре. Эти отличия определяются ограниченным временем контакта пациента с медицинскими работниками и удаленностью пациента от микробиологической лаборатории, что увеличивает время и усложняет доставку проб материла для исследования. Проблема усугубляется тем, что в современных реалиях при проведении закупок услуг по проведению клинико-микробиологических исследований объективное преимущество получают крупные лаборатории, находящиеся в больших городах. Централизация исследований в лабораториях, оснащенных современными автоматизированными производственными линиями, позволяет улучшить качество аналитического этапа, но увеличивает сроки и риски нарушения температурных условий доставки материала от иногородних больных.

Сегодня амбулаторно-поликлинические учреждения при организации лабораторного обследования инфекционных больных сталкиваются с рядом проблем не только финансового, но и организационного, методического и технического характера, без решения которых невозможно кардинально изменить ситуацию.

Проблемы, связанные с определением номенклатуры исследований

Перечень лабораторных исследований инфекционных больных регламентируется двумя типами нормативных документов – санитарно-эпидемиологическими правилами (СП) и стандартами оказания первичной медико-санитарной и специализированной помощи. И если Роспотребнадзор требует выполнения санитарных правил, то страховые организации следят за соответствием объемов оказываемой помощи стандартам. При этом требования, содержащиеся в этих документах, нередко противоречат друг другу. Приведем несколько примеров.

При амбулаторном лечении внебольничной пневмонии СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний» предполагают бактериологическое исследование на пневмококк, другие бактерии, микоплазмы, хламидии и респираторные вирусы (у взрослых – во время подъема заболеваемости гриппом, а у детей – круглогодично), а «Стандарты первичной медико-санитарной помощи при пневмонии» (утв. приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1213н) таких исследований не предусматривают.

СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» при легком течении заболевания требуют обязательную идентификацию респираторных вирусов у больных из очагов с 5 и более случаями заболеваний в организованных коллективах детей и взрослых. Другие требования содержат стандарты оказания амбулаторной помощи детям с острыми инфекциями верхних дыхательных путей легкой степени тяжести (приказы Минздрава России от 09.12.2012 № 757н и от 28.12.2012 № 1654н): обследование на респираторные вирусы они не предполагают, зато у 50% детей требуют брать смывы с миндалин и глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и в 100% случаев – исследовать кал на шигеллы и сальмонеллы, включая S. Typhi.

СП 3.1.1.3108-13 «Профилактика острых кишечных инфекций» не содержат перечня микроорганизмов, на которые требуется обследовать больного с клиникой гастроэнтерита, но МУ 3.1.1.2957-11 «Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика ротавирусной инфекции» требуют обязательного лабораторного исследования образцов биоматериала (к...

Рубис Л.В.