Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии: спорные вопросы и возможные решения

Широкая распространенность и высокая эффективность малоинвазивных коронарных вмешательств, в т. ч. коронарного стентирования, при различных формах ишемической болезни сердца диктует необходимость разработки действенных методов профилактики тромбозов стентов. В статье рассматриваются исследования последних лет, посвященные данной проблеме, оценивается влияние двойной антитромбоцитарной терапии различной продолжительности на сердечно-сосудистые и геморрагические осложнения у пациентов с острым коронарным синдромом и стабильной ИБС. Анализируется проблема предпочтительности выбора и продолжительности терапии дезагрегантами.

Впоследние годы актуальность разработки действенных методов профилактики тромбозов стентов возрастает в связи с широкой распространенностью и высокой эффективностью малоинвазивных коронарных вмешательств, в т.ч. коронарного стентирования (КС), при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС). Совершенствование техники имплантации стентов и введение режима двойной антиагрегационной терапии значительно снизили частоту этого осложнения: c 16±0,4 до 2,8±1,2% [1, 2].

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ), включающая ацетилсалициловую кислоту (АСК) в комбинации с ингибиторами рецепторов P2Y12 (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор), – эффективный метод лечения больных как острым коронарным синдромом (ОКС), так и стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам. Выбор второго антиагреганта определяется степенью доказанности в конкретной клинической ситуации, что отражено в современных клинических рекомендациях [3–7].

Согласно существующим рекомендациям, применение ДАТТ (АСК+ингибитор рецепторов P2Y12) является важным аспектом в профилактике тромбозов стентов. Рекомендованная длительность такого лечения составляет до 12 месяцев после имплантации стента при различных формах ОКС.

Однако результаты нового международного рандомизированного контролируемого клинического испытания DAPT [8] продемонстрировали определенные преимущества более длительной ДАТТ. В исследовании были проанализированы данные более 20 тыс. пациентов с ИБС и КС с лекарственным покрытием, предназначенным для профилактики рестенозов. На протяжении первых 12 месяцев после КС все участники принимали АСК и тиенопиридин (65% пациентов – клопидогрел; 35% – прасугрел). После первых 12 месяцев пациентов, у которых не регистрировали тяжелых кардиоваскулярных событий или кровотечений, распределили в две группы: получавшие АСК+ингибитор рецепторов P2Y12 или АСК+плацебо. Этот курс лечения составил 18 месяцев.

В ходе проведения исследования дополнительное применение ингибитора рецепторов P2Y12 с 13-го по 30-й месяц значительно снизило вероятность возникновения тромбоза стента: инцидентность в группах тиенопиридина и плацебо составила 0,4 и 1,4% соответственно, относительный риск (ОР) – 0,29; 95% доверительный интервал (ДИ) – 0,7–0,48; p<0,001 (табл. 1).

В группе ингибитора рецепторов P2Y12 по сравнению с плацебо достоверно реже отмечены сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения в целом (смерть/ИМ/инсульт) – 4,3 и 5,9% соответственно (ОР – 0,71; 95% ДИ – 0,59–0,85; p<0,001), инфаркт миокарда (ИМ) – 2,1 и 4,1% соответственно (ОР – 0,47; 95% ДИ – 0,37–0,61; p<0,001), а также случаи ИМ, которые не были непосредственно связаны с тромбозом стента, – 1,8 и 2,9% соответственно (ОР – 0,59; p<0,001). Между группами не было выявлено достоверных различий в отношении случаев сердечно-сосудистой смерти и инсультов.

Более длительный прием ДАТТ ассоциировался с повышением частоты геморрагических событий, однако частота массивных и/или фатальных кровотечений различалась между группами недостоверно (табл. 2). Частота возникновения умеренных и тяжелых кровотечений (согласно критериям GUSTO) в группе тиенопиридина была достоверно выше, чем в группе плацебо, – 2,5 и 1,6% соответственно (ОР – 1,61; 95% ДИ – 1,21–2,16; p=0,001).

В процессе наблюдения с 13-го по 30-й месяц частота смерти от всех причин составила 2% в группе продолжения терапии тиенопиридином и 1,5% в группе плацебо (ОР – 1,36; 95% ДИ – 1,00–1,85; p=0,05), что стало неожиданным фактом; эти данные исследователи связывали с возможным неодинаковым распределением между группами пациентов с онкологическим заболеванием в анамнезе.

В подтверждение этой гипотезы результаты мета-анализа 14 рандомизированных контролируемых исследований [9] с включением 69 644 пациентов не выявили достоверного повышения риска кардиоваскулярной (ОР – 1,01; р=0,81) и некардиоваскулярной (ОР – 1,04; р=0,66) смертности, смертности от всех причин (ОР – 1,05; 95% ДИ – 0...

З.М. Сафиуллина, Л.А. Сальникова, С.В. Шалаев