Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после перкутанной нефролитотрипсии

Введение. С учетом роста антибиотикорезистентности возбудителей урологической инфекции к антимикробным препаратам одной из актуальных проблем является поиск методов антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств, а также адекватного режима антибиотикотерапии после проведения перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ).
Цель исследования: определить эффективную методику периоперационной антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с камнями почек, подвергнутых ПНЛТ.
Материалы и методы. В исследование вошли 90 пациентов с коралловидными или множественными крупными камнями почек, которым была выполнена ПНЛТ. До ПНЛТ всем пациентам проводили бактериологический анализ мочи с целью определения чувствительности не только к антибиотикам, но и к препаратам бактериофагов. Кроме того, забор мочи для дальнейшего микробиологического культурального исследования брали во время пункции лоханки почки, на 3-и и 7-е сутки после ПНЛТ. В зависимости от методики периоперационной профилактики сформировано три группы по 30 человек. Пациентам 1-й группы назначали ципрофлоксацин 1000 мг внутривенно капельно в течение всей операции, затем внутривенно капельно по 1000 мг 1 раз в день в течение 3–5 дней. Пациенты 2-й группы получали одну дозу цефотаксим+сульбактам (1,0+0,5) за 2 ч до оперативного вмешательства внутримышечно однократно. В 3-й группе пациенты получали пиобактериофаг 40 мл поливалентный очищенный перорально за 1 ч до оперативного вмешательства и по 40 мл
3 раза в день перорально в течение 3–5 дней после операции.
Результаты. Во всех трех группах оценивали развитие инфекционных осложнений у пациентов: острого пиелонефрита, синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) или уросепсиса. Ни в одной из групп в раннем послеоперационном периоде не зарегистрировано серьезных инфекционно-воспалительных осложнений. Отмечено развитие ССВР после ПНЛТ на 1–3-и сутки после операции (у 26,6%, 20 и 20% пациентов 1-й, 2 и 3-й групп соответственно). Однако к 4–7-м суткам после ПНЛТ отмечена нормализация показателей крови (лейкоциты, палочкоядерные нейтрофилы), температуры и общего самочувствия.
Заключение. Показана одинаковая эффективность разных режимов антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после ПНЛТ. Развитие ССВР после ПНЛТ на 1–3-и сутки после операции нельзя соотносить только с использованными антимикробными препаратами и методом их введения (внутривенно, внутримышечно и перорально). Скорее всего, развитие ССВР связано больше с операционной травмой.

Введение. Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации (EAU), все урологические вмешательства и операции ранжированы по риску развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО). Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) относится к операциям с высоким риском развития ИВО, требующим периоперационной антимикробной профилактики [1].

В исследовании [2], в котором участвовали 227 пациентов, перенесших первичную ПНЛТ, инфекция мочевыводящих путей (ИМП) после операции отмечалась у 37 (16%) пациентов, острый пиелонефрит – у 11 (5%), ССВР – у 21 (9%), уросепсис – у 2 (0,9%). Среди предикторов инфекционных осложнений выделены положительный интраоперационный посев камня (p=0,01), наличие струвитных камней (р<0,01); коралловидные (р<0,001) и множественные (р=0,02) камни почек. Коралловидные конкременты повышают риск развития инфекционных осложнений более чем в 3 раза, а наличие множественных камней обусловливает высокий риск осложнений. После анализа факторов риска до и после ПНЛТ только коралловидные конкременты оказались статистически значимо связанными с развитием послеоперационной лихорадки/ССВР/сепсиса (р=0,01) и общими инфекционными осложнениями.

По данным [3], из 303 пациентов, которым была выполнена ПНЛТ, у 83 (27,4%) наблюдали ССВР, у 23 (7,6%) развился сепсис. По мнению авторов, независимым предиктором развития ССВР и сепсиса могут служить положительный бактериологический анализ камня и рецидивирующая ИМП.

Согласно данным L. Liu et al. [4], из 303 пациентов, перенесших ПНЛТ, у 95 (31,4%) был положительный бактериологический анализ мочи до операции. В большинстве случаев выявлена E. coli (58,9%), у 35,7% из них развился ССВР. Таким образом, авторы пришли к выводу, согласно которому даже при интенсивной периоперационной профилактике у пациентов с предоперационной бактериурией был более высокий уровень частоты развития ССВР, чем у пациентов с отрицательным бактериологическим анализом мочи (р=0,043).

С учетом роста антибиотикорезистентности возбудителей урологической инфекции к антимикробным препаратам, одной из актуальных проблем является поиск методов антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств по поводу мочекаменной болезни, в частности после ПНЛТ, а также адекватный режим антибиотикотерапии.

Цель исследования: определить эффективную методику периоперационной антимикробной профилактики ИВО у пациентов с камнями почек, подвергшихся ПНЛТ.

Материалы и методы. Проспективное сравнительное исследование проходило в клинике НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с 03.2017 по 09.2019.

Исследование проведено на 90 пациентах с коралловидными или множественными крупными камнями почек, которым выполняли ПНЛТ. До ПНЛТ всем пациентам проводили бактериологический анализ мочи с целью определения чувствительности не только к антибиотикам, но и к препаратам бактериофагов. Мы не включали в исследование пациентов, у которых не было чувствительности выделенного возбудителя к исследуемым препаратам. Пациенты подписывали информированное согласие на антимикробную профилактику. Во время пункции лоханки почки у пациентов забирали мочу для дальнейшего микробиологического культурального исследования. Однако не от всех пациентов во время пункции лоханки была получена моча, поэтому микробиологические данные представлены не на 90 пациентов. Также часть анализов по техническим причинам не была проведена ряду пациентов на 3-и и 7-е сутки во всех 3 группах. В работе помимо хорошо известных антибиотиков: фторхинолона ципрофлоксацина и ингибиторзащищенного цефалоспорина 3-го поколения цефотаксим+сульбактам, мы применяли пиобактериофаг поливалентный, очищенный. Пиобактериофаг представляет собой смесь очищенных фильтратов фаголизатов бактерий Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli. Препарат обладает способностью специфически лизировать эти бактерии.

В зависимости от использованной периоперационной профилактики ИВО после ПНЛТ пациенты были разделены на 3 группы по 30 человек. Группы формировали методом случайной выборки в зависимости от результатов бактериологического анализа мочи.

В 1-й группе пациенты получали 1000 мг ципрофлоксацина внутривенно капельно в течение всей операции (в среднем около 60 мин) с последующим продолжением терапии внутривенно капельно по 1000 мг 1 раз в день в послеоперационном периоде в течение 3–5 дней.

Пациентам 2-й группы назначали одну дозу цефотаксим+сульбактама (1,0 г+0,5 г) за 2 ч до оперативного вмешательства внутримышечно однократно.

В послеоперационном периоде антибактериальная терапия не проводилась, за исключением пациентов с показаниями (развитие ССВР). Необходимо отметить, что мы применяли эту методику в основном к пациентам без предоперационной бактериурии.

В 3-й группе пациенты получали перорально за 1 ч до оперативного вмешательства 40 мл пиобактериофага поливалентного, очищенного, строго по чувствительности к нему уропатогенов и после операции по 40 мл того же бактериофага 3 раза в день перорально в течение 3–5 дней.

До начала исследования с целью подбора (повышения литической активности) препаратов бактериофагов к уропатогенам мы отсеяли и направили на фаговое производство (Уфа) 100 штаммов уропатогенной E. coli,...

0,01);>

Т.С. Перепанова, Д.С. Меринов, А.В. Казаченко, П.Л. Хазан, Ю.А. Малова