Профилактика периоперационных осложнений у детей с врожденными уропатиями

Цель исследования: патогенетически обосновать целесообразность применения иммуномодуляторов и пробиотиков в комплексной предоперационной подготовке детей с врожденными уропатиями (ВУ). Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов с различными вариантами ВУ (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, обструктивный уретерогидронефроз), разделенных на 3 группы по 20 человек в соответствии с комплексом предоперационной подготовки. В 1-й группе на предоперационном этапе в терапию добавлен иммуномодулирующий препарат Кипферон, во 2-й – биологически активная добавка (БАД) Бифидум № 791 БАГ, в группе сравнения пациенты получали стандартный комплекс предоперационной подготовки. Диагноз ВУ поставлен на основании данных стандартного урологического обследования. Исследование содержания провоспалительного (IL-8) и противовоспалительного (IL-10) цитокинов в моче выполнено всем пациентам до начала лечения (1-я точка) и на 3–5-й день после операции (2-я точка) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Результаты. На основании признаков системного воспаления и мочевого синдрома исходно у пациентов всех групп (n=60) диагностирована латентная фаза хронического обструктивного пиелонефрита. После хирургической коррекции во 2-й точке у всех детей имело место обострение пиелонефрита, наиболее выраженное в группе сравнения. Проявления дисбиоценоза в группе сравнения встречались на 20% чаще, чем во 2-й группе. Исследование цитокинового профиля мочи во 2-й точке во всех группах показало повышение уровня IL-8 (p<0,0001), наиболее существенное – в группе сравнения (p<0,002). Повышение уровня IL-10 (p<0,0001) во 2-й точке отмечено во всех группах, наиболее значимое – в 1-й и 2-й группах (p<0,003). Высокие значения индекса активности воспаления наблюдались только во 2-й точке у детей группы сравнения (р<0,001). Заключение. Применение иммуномодуляторов и пробиотиков в комплексной предоперационной подготовке детей с обструктивными уропатиями позволяет уменьшать риск, тяжесть и продолжительность послеоперационных осложнений.

Введение. Одно из лидирующих мест среди всех бактериальных инфекций у детей раннего возраста занимают инфекции мочевыводящих путей (МВП) [1]. Острый пиелонефрит более чем в половине случаев служит послеоперационным осложнением при хирургических вмешательствах по поводу врожденных уропатий (ВУ) и в 10–60% – причиной прогрессирующего рубцевания почки [2].

В последние годы особое внимание уделяется изучению эффективности антибактериальных препаратов в лечении острого пиелонефрита и профилактике его рецидивов в периоперационном периоде у детей с ВУ [3]. Доказано, что задержка начала антибактериальной терапии более чем на 48 ч повышает риск почечного рубцевания на 47% [4]. Ряд исследований указывает на неуклонный рост и особую роль возбудителей, продуцирующих β-лактамазу широкого спектра в развитии воспалительного процесса в МВП [5]. Установлено, что данные патогены устойчивы к стандартной эмпирической антибактериальной терапии (цефалоспорины III поколения, триметоприм–сульфаметоксазол, амоксициллин c клавулановой кислотой и фторхинолоны) [5]. А профилактическое назначение данных препаратов ведет лишь к увеличению числа обострений хронического обструктивного пиелонефрита (ХОП), повышению антибактериальной резистентности, прогрессированию почечного повреждения [6, 7]. При этом рецидивы ХОП обусловлены прежде всего энтерококковой флорой (Enterococcus faecalis) [8]. В свою очередь множественная лекарственная устойчивость штаммов энтерококков, способность к формированию биопленок на мочевых катетерах и стентах представлят серьезную проблему в профилактике и лечении послеоперационных осложнений [9]. Неэффективность профилактики и консервативной терапии обострений ХОП с использованием антибактериальных препаратов в большинстве случаев диктует необходимость перехода к хирургическому лечению. Однако это, как правило, не предотвращает обострений и не снижает риска прогрессирующего почечного повреждения [10]. Кроме того, при клинически благополучном течении латентной формы ХОП само хирургическое вмешательство на воспаленных тканях предопределяет развитие послеоперационных осложнений [11].

Важную роль в патогенезе ХОП играют микробиом (микробиоценоз), система врожденного (резидентные макрофаги, натуральные киллеры, секреторные Ig А) и приобретенного (Т- и В-лимфоцитов) иммунитета. Возможность влиять на ключевые механизмы при помощи иммуномодулирующих препаратов открывает новые перспективы в профилактике и лечении воспалительного процесса в МВП [12]. Однако до настоящего времени доказательной базы по эффективности применения иммуномодуляторов нет [13]. В ряде исследований показано, что рецидивирующее течение ХОП после хирургической коррекции уропатий обусловлено прежде всего исходной дисфункцией кишечника [14]. Авторы указывают на возможное применение препаратов, снижающих патогенную кишечную колонизацию (пробиотиков), в профилактике послеоперационных осложнений [15, 16]. Пробиотики не только участвуют в поддержании кишечного гомеостаза, но и улучшают состояние периферических тканей за счет модуляции иммунной системы: влияния на дифференцировку Т-лимфоцитов клеток, повышения фагоцитарной активности макрофагов, активации противовоспалительных цитокинов и факторов роста, подавления синтеза провоспалительных цитокинов [17].

Несмотря на решающее значение послеоперационных осложнений в прогнозе заболевания и исходов хирургического лечения, до настоящего времени применение пробиотиков и иммуномодулирующих препаратов в периоперационном периоде весьма ограничено [18]. Отсутствие четких представлений о молекулярных механизмах действия данных препаратов [17] и достаточной доказательной базы об эффективности их применения требует дальнейших исследований в этом направлении [19]. Это побудило нас на поиск путей оптимизации предоперационной подготовки детей с ВУ с целью профилактики обострений воспалительного процесса в МВП, особенно в группах пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений.

Цель исследования: патогенетически обосновать целесообразность применения иммуномодуляторов и пробиотиков в комплексной предоперационной подготовке детей с ВУ.

Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов с различными вариантами ВУ. Исследование одобрено локальным этическим комитетом и выполнено в соответствии с 20-й ст. Федерального закона РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011.

Критерии исключения: возраст до 3 мес., приобретенные формы обструкции МВП (посттравматические, мочекаменная болезнь), тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, некомпенсированные формы патологии щитовидной железы и надпочечников), интеркуррентные формы воспалительного процесса (пневмония, миокардит), а также отказ родителей от участия в обследовании.

При поступлении проводили оценку тяжести состояния пациентов и активности течения ХОП по клиническим (жалобы, общее состояние, данные физикальных методов обследования, термометрия) и лабораторным данным (ОАК, ОАМ).<...

О.Л. Морозова, Д.А. Морозов, Д.Ю. Лакомова, Л.Д. Мальцева, Д.Д. Морозов