Клиническая Нефрология №2 / 2022

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с терминальной ХБП и фибрилляцией предсердий

1 июля 2022

1) Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан;
2) Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр нефрологии и трансплантации почки, Ташкент, Узбекистан

Терминальная хроническая болезнь почек имеет высокий риск тромбоэмболических осложнений, который дополнительно усугубляется присоединением фибрилляции предсердий. Коморбидность этих патологий представляет собой уникальную проблему из-за сочетания повышенного риска инсульта и кровотечения. При назначении антикоагулянтов показатели приверженности и стойкости лечения низкие, в результате чего многие пациенты не получают лечения. Новые пероральные антикоагулянты могут предложить альтернативу антогонисту витамина К пациентам с терминальной хронической болезнью почек, но эти препараты не были широко изучены в этой популяции и неопределенность в отношении сравнительной эффективности остается. В этом обзоре мы обсуждаем текущие данные о риске и преимуществах антикоагулянтов в этой сложной ситуации.

Введение

Терминальная хроническая болезнь почек (тХБП) и фибрилляция предсердий (ФП) независимо связаны с повышенным риском тромбоэмболии, госпитализации и смерти [1]. Также эта коборбидность приводит к гиперкоагуляционному состоянию за счет избыточной эндотелиальной дисфункции, агрегации тромбоцитов и нарушения кровотока в левом предсердии. Ежегодная частота инсульта у пациентов с ФП в сочетании с тХБП оценивается примерно в 5% [2]. Кроме того, инсульт при тХБП предвещает очень плохой прогноз: 1 случай из 3 приводит к летальному исходу, в большинстве случаев смерть наступает в течение года [3]. Широко используемые модели прогнозирования риска, такие как шкала CHA2DS2-VASc, также продемонстрировали многообещающие результаты в прогнозировании тромбоэмболических событий при тХБП. Тем не менее ФП была связана с 5-кратным увеличением риска инсульта у пациентов с тХБП, даже у пациентов с CHA2DS2-VASc, равным 0, по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек (4,2 против 0,8 на 100 человеко-лет). У пациентов с тХБП и ФП с индексом CHA2DS2-VASc не менее 2 риск может превышать 7 на 100 человеко-лет [1, 2]. Вызывает тревогу тот факт, что годовая смертность с диагнозом ФП превышает 1 к 3, что вдвое превышает показатель, наблюдаемый при тХПБ без ФП [3, 4].

Несмотря на продолжающиеся усилия по устранению этих тревожных исходов, наилучший подход к профилактике инсульта при ФП в условиях тХБП остается спорным. Хотя избыточные тромботические явления были четко установлены при заболеваниях почек, существуют также серьезные опасения по поводу избыточных кровотечений, связанных с уремической дисфункцией тромбоцитов, рутинным использованием системного гепарина во время хронического интермиттирующего гемодиализа (ХИГ) и повышенной потребностью в инвазивных процедурах. В результате исходный риск больших кровотечений в 2 раза выше у пациентов с почечной недостаточностью, чем у пациентов с нормальной функцией почек, и почти в 3 раза выше у пациентов, нуждающихся в диализе [4]. Стремление обеспечить чистую пользу перед лицом тонкого баланса как повышенного кровотечения, так и тромботического риска отличает популяцию пациентов с тХПБ с ФП от средней популяции с ФП в отношении использования системных антикоагулянтов.

Антикоагулянтная терапия при ФП с тХБП

Варфарин

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие эффективность применения варфарина в профилактике инсульта, исключали пациентов с тяжелой ХБП (расчетная скорость клубочковой фильтрации – рСКФ<30 мл/ мин). Хотя варфарин не противопоказан, следует принимать во внимание особенности фармакокинетики, присущие только этой популяции. Варфарин интенсивно метаболизируется системой ферментов цитохрома Р-450 в печени и в первую очередь цитохромом 2C9 [5]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что цитохром 2C9 подавляется у пациентов с тХБП, что приводит к нарушению внепочечного клиренса и биодоступности варфарина и других препаратов. В результате лекарственные взаимодействия с варфарином также становятся преувеличенными. В конечном счете терапия варфарином связана с худшим общим контролем по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек [6].

Мета-анализ показал, что по сравнению с общей популяцией пациенты с тХБП, принимающие варфарин, имеют в 10 раз более высокий риск кровотечения и до 2 раз более высокий риск кровотечения по сравнению с пациентами с тХБП, не принимающими антикоагулянты [5, 6]. Особую озабоченность вызывает то, что использование варфарина, по-видимому, увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния у пациентов с тХБП и ФП. В одном исследовании риск геморрагического инсульта удвоился без существенной разницы в отношении желудочно-кишечного кровотечения [7]. Многие из этих кровотечений происходят, когда протромбиновое время превышает целевой диапазон, при этом предполагается, что лабильное международное нормализованное отношение (МНО), по крайней мере частично, виновато. На фоне такого значительного увеличения кровотечения в нескольких крупных ретроспективных исследованиях не было продемонстрировано никакого преимущества в профилактике инсульта [8], а в некоторых исследованиях варфарин был связан с увеличением риска не только геморрагического, но и ишемического инсульта [5].

Некоторые исследователи выдвинули гипотезу, согласно которой повышенный риск инсульта может быть отражением подтвержденного ускорения кальцификации сосудов и клапанов в результате применения варфарина у пациенто...

Ш.С. Абдуллаев, Р.Ш. Игамбердиева
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.