Кардиология №3 / 2011
Прогностическая ценность различных маркеров воспаления при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
УРАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН; ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Проведена оценка изменений некоторых показателей иммунного воспаления (интерлейкинов — ИЛ-1α, -6, -8, -10, -12, α-фактора некроза опухоли — ФНО-α, сывороточного неоптерина, С-реактивного белка), определяемых на 10—14-е сутки от момента развития инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, в зависимости от долгосрочного прогноза. Определена статистически значимая связь между повышением титров ИЛ-12, неоптерина и неблагоприятными событиями (повторный ИМ, прогрессирование стенокардии, инсульт, декомпенсация хронической сердечной недостаточности) через 12 мес наблюдения (р=0,001 и р=0,003 соответственно). После уравнивания групп по исходной тяжести ИМ из всех анализируемых показателей только ИЛ-12 не потерял своей прогностической ценности (р=0,05). В регрессионном анализе идентифицированы в качестве предикторов формирования комбинированной конечной точки только такие показатели, как уровень ИЛ-12 >108,7 пг/мл и оценка по шкале TIMI > 3 баллов. Тем не менее как в группе пациентов с оценкой по шкале TIMI менее 3 баллов, так и в группе с оценкой 4 балла и более, прогностическая ценность уровня ИЛ-12 не потеряла своего значения.
Поиск новых возможностей в ранней диагностике отдаленных осложнений инфаркта миокарда (ИМ) в настоящее время является приоритетной задачей, так как определяет наиболее рациональный путь вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) [1—3].
Механизмы, которые управляют прогрессированием и дестабилизацией атероматозных бляшек, многогранны и сложны. Существует убеждение, что риск развития как собственно острого коронарного события, так и его осложнений опосредован дисбалансом между про- и антивоспалительными факторами [4, 5]. В связи с этим в последние годы рассматриваются различные факторы неспецифического воспаления, продуцируемые макрофагами и Т-лимфоцитами, так как установлено, что именно они играют ключевую роль в дестабилизации атеросклеротической бляшки. В индукции повреждения сосудистой стенки важная роль отводится таким провоспалительным цитокинам, как интерлейкин (ИЛ) -1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и интерферон-γ, которые усиливают экспрессию молекул адгезии, направляя в очаг атеросклеротического воспаления клетки общевоспалительного назначения и повышая их функциональную активность [6], а также стимулируют прокоагулянтную активность эндотелия, нарушают метаболизм липидов, вызывая увеличение содержания окисленных липопротеидов низкой плотности [7, 8]. Однако у пациентов с ИМ рассматривается роль лишь единичных цитокинов, сравнивается их ценность с белками острой фазы воспаления, N-концевого пропептида мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP), молекулами адгезии, модифицированными частицами липопротеидов низкой плотности. Отмечено, что активность и соответственно прогностическая значимость ряда цитокинов, C-реактивного белка (СРБ), NT-proBNP, молекул адгезии зависит от вида и эффективности лечения на до- и госпитальном этапах, сроков забора крови и осложнений ИМ в период пребывания больного в стационаре [3, 9—13]. Этим объясняется противоречивость информации по оценке долгосрочных исходов заболевания у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Кроме того, результаты большинства работ получены на небольших выборках.
В связи с этим целью исследования явилось сравнение клинической и прогностической значимости комплекса медиаторов системного воспаления интерлейкинового ряда у пациентов в подостром периоде ИМ с подъемом сегмента ST.
Материал и методы
В течение 2008 г. (с января по декабрь включительно) в Кемеровском кардиологическом диспансере функционировал электронный регистр ОКС с подъемом сегмента ST. За основу была взята анкета российского регистра ОКС «РЕКОРД» [14, 15]. Работа регистра основана на принципах добровольности и информированности пациента об исследовании. Критериями включения в регистр были следующие: начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации, ангинозная боль ≥ 20 мин или ее эквиваленты, подъем сегмента ST≥1 мм по крайней мере в 2 смежных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) или вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса. Не включали в исследование больных с ОКС, развившимся как осложнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или операции коронарного шунтирования.
Все пациенты, включенные в регистр, подписывали одобренную локальным Этическим комитетом учреждения форму информированного согласия. Всего включены 529 больных. Наблюдение за ними охватывало период пребывания в стационаре и визиты в клинику через год. Проведена оценка клинико-анамнестических данных, результатов обследования: общий анализ крови, липидограмма, коагулограмма, креатинин, глюкоза, цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей, эхокардиография, проведенных в первые сутки госпитализации, лечения (медикаментозного, экстренного ЧКВ). Для оценки клинического течения и раннего прогноза ОКС (в течение 30 дней от момента развития индексного события) использовали шкалу TIMI.
В рамках настоящего регистра проводили исследование по оценке биомаркеров иммунного воспаления, дополнительными критериями включения в которое явились возраст моложе 75 лет, отсутствие клинически значимой сопутствующей патологии (хроническая или острая почечная, печеночная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, бактериальная или вирусная инфекция, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, надпочечников), известные результаты коронарографии и ЦДС магистральных артерий.
В настоящее время исход заболевания через 12 мес наблюдения определен у 212 пациентов (из них 118 включены в исследование биомаркеров). Исход оценивали как неблагоприятный в случае кардиальной смерти, развития повторных ИМ, госпитализаций по поводу прогрессирования коронарной недостаточности, инсульта, высоких функциональных классов (III—IV) стенокардии и сердечной недостаточности.
Для определения концентрации в плазме цитокинов у обследуемых (n=231) брали кровь утром натощак в положении лежа на 10—14-е сутки от момента развития ИМ. После центрифугирования сыворотку замораживали при температуре =–74 °С. Концентрацию цитокинов (ИЛ-1α, И...
