Кардиология №8 / 2011
Прогностическое значение диастолической дисфункции при внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава, 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47
Изучена прогностическая роль диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) в отношении внезапной сердечной смерти (ВСС) у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). В остром периоде ИМ были обследованы 603 пациента (из них 551 с сохраненной систолической функцией ЛЖ и ДД ЛЖ). Прогностическое наблюдение осуществляли в сроки от 1 года до 7 лет. Установлено, что ДД ЛЖ по данным многофакторного регрессионного анализа Кокса не являлась независимым прогностическим фактором, но повышала риск ВСС за счет взаимосвязи с такими предикторами, как желудочковые нарушения ритма, снижение вариабельности ритма сердца и чувствительности кардиохронотропного компонента артериального барорефлекса.
При определении риска внезапной сердечной смерти (ВСС) у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), традиционно в качестве основного фактора рассматривается фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Согласно европейским и отечественным рекомендациям [1, 2], у больных данной категории снижение ФВ ЛЖ менее 30—35% является самостоятельным показанием к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (класс Ia) с целью первичной профилактики ВСС. В последние годы при оценке функции ЛЖ также большое внимание уделяется диастолическим нарушениям. О диастолической дисфункции (ДД) в первую очередь судят по изменениям скорости трансмитрального кровотока при эхокардиографии (ЭхоКГ) [3]. Диастолический резерв, определяемый таким образом, характеризует компенсаторные возможности сердца. В 1976 г. E. Braunwald и соавт. высказали предположение, что повышение конечного диастолического давления ЛЖ у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) во время приступа стенокардии может быть обусловлено изменениями диастолической функции миокарда, независимо от его сократительной функции [4]. В последующем это подтвердилось результатами исследований, согласно которым диастолические нарушения играют существенную, а часто ведущую роль в гемодинамической картине ХСН при хронических формах ишемической болезни сердца [5, 6]. Недавние исследования также показали прогностическое значение нарушений диастолической функции ЛЖ при ИМ [7, 8]. Так, K. Sakata и соавт. [9] продемонстрировали самую низкую 5-летнюю выживаемость у больных при сниженном пике А по сравнению с его нормальными значениями (р<0,001). F. Nijland и соавт. [10] показали, что рестриктивный тип ДД через 32 мес после ИМ среди множества других клинико-функциональных факторов оказался единственным независимым предиктором ВСС. Вместе с тем вопрос о влиянии ДД на риск развития ВСС у больных, перенесших ИМ, изучен недостаточно. В единичных работах имеется информация о большей частоте ВСС у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ и ДД по сравнению с таковой у пациентов без ДД [11].
Целью настоящего исследования явилось изучение прогностической роли ДД ЛЖ в отношении ВСС у больных, перенесших ИМ.
Материал и методы
Всего в исследование были включены 603 больных ИМ (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика обследованных больных (n=603)
Примечание. Здесь и в табл. 3: ИМ — инфаркт миокарда; ГБ — гипертоническая болезнь; СД — сахарный диабет; Q-ИМ — инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q на электрокардиограмме; ЛЖ — левый желудочек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс; NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; ФВ — фракция выброса.
На 10—14-й день ИМ всем больным выполняли ЭхоКГ в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах. Для анализа диастолической функции ЛЖ использовали традиционный метод оценки трансмитрального кровотока и легочных потоков. Выделяли следующие типы ДД: ригидный, псевдонормальный и рестриктивный [12, 13]. Вариабельность ритма сердца (ВРС) и поздние потенциалы желудочков (ППЖ) определяли на кардиоанализаторе Кардис 310 (Геолинк Электроникс, Москва) с программным обеспечением Ритмон-1М (Биосигнал, Санкт-Петербург). Ритмокардиограммы регистрировали в течение 5 мин в горизонтальном положении больного в покое, а также во время вегетативных проб: проба с глубоким дыханием и активная ортостатическая проба [14]. Оценку ВРС осуществляли в соответствии с международными стандартами [15]; кроме того, использовали процентный вклад спектральных величин в общую мощность спектра: %LF, %HF, %VLF. ППЖ определяли с помощью электрокардиографии высокого разрешения по стандартной методике, утвержденной в 1991 г. международными экспертами [16].
Исследование чувствительности кардиохронотропного компонента артериального барорефлекса (ЧБР) осуществляли в соответствии с «Оксфордским методом» на фоне внутривенного капельного введения нитроглицерина (0,1% раствор со скоростью 20 мкг/мин) [17]. Оценивали степень уменьшения интервалов RR в ответ на снижение среднего артериального давления. Итоговый показатель ЧБР рассчитывали как средний из трех измерений.
Проспективное наблюдение осуществляли в сроки от 1 года до 7 лет (средняя длительность наблюдения 2,9 года), все больные проходили ежегодное повторное обследование. В случае летального исхода информацию об обстоятельствах смерти получали от родственников пациента и из медицинской документации (патологоанатомические заключения, амбулаторные карты, посмертные справки).
Обработку полученных результатов исследований проводили с использованием параметрических и непараметрических методов: однофакторный дисперсионный анализ, критерий Крускала—Уоллиса, корреляции Пирсона (r) и Спирмена (ρ). Анализ качественных признаков пр...
0,001).>
