Прогнозирование течения сердечной недостаточности у пациентов старшего возраста с хронической болезнью почек

Аннотация. Хроническая болезнь почек (ХБП) обладает схожими патогенетическими механизмами развития с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и занимает лидирующее место в структуре сопутствующей патологии у пациентов с этим кардиоваскулярным заболеванием.
Цель – оценить прогностическую значимость индекса глобальной функции левого желудочка (ИГФ ЛЖ) у пациентов старшего возраста с ХСН и ХБП, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических условиях.
Материал и методы. В исследование вошли 85 пациентов: основная группа – 59 пациентов с ХБП и ХСН (46% мужчины) в возрасте 76 (75–80) лет; группа сравнения – 26 с ХСН, но без ХБП (38% мужчины) в возрасте 76 (72–79) лет. ИГФ ЛЖ (%) рассчитывался по формуле: (ударный объем ЛЖ/глобальный объем ЛЖ) × 100.
Результаты. В основной группе величина ИГФ ЛЖ составила 19,3 (16,6–21,5)%, в группе сравнения – 20,1 (16,7–23,0)%. При увеличении стадии ХБП регистрировалась тенденция к снижению величины ИГФ ЛЖ. За период наблюдения в 36 (20–40) мес были госпитализированы 44 (74,6%) пациента основной группы. Оптимальное значение ИГФ ЛЖ для предсказания госпитализации у пациентов основной группы составило ≤20,3% (площадь под кривой 0,685±0,071; 95% ДИ: 0,55–0,82; р=0,034); чувствительность – 63,6%, специфичность – 66,7%. Оптимальное значение ИГФ ЛЖ для предсказания летального исхода у пациентов основной группы составило ≤19,2% (площадь под кривой 0,678±0,082; 95% ДИ: 0,52–0,84; р=0,035; чувствительность – 66,7%, специфичность – 65,7%).
Заключение. По мере увеличения ФК ХСН и стадии ХБП наблюдалась тенденция к снижению ИГФ ЛЖ. Отрезное значение ИГФ ЛЖ для предсказания госпитализации у пациентов 70 лет и старше с ХСН и ХБП составило ≤20,3%, для предсказания летального исхода – ≤19,2%.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является заболеванием с высокой медико-социальной значимостью, обусловленной высокой распространенностью и неблагоприятным прогнозом. Согласно данным Атласа Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), встречаемость этой патологии составляет 3,20 (2,66– 4,17) случая на 1000 человеко-лет [1]. По данным российских эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в общей популяции превышает 7%, медиана времени дожития среди пациентов с ХСН I–II функционального класса (ФК) равна 8,4 года, ХСН III–IV ФК – 3,8 года. Смертность от всех причин среди пациентов с ХСН I–II ФК достигает 4,8% в год, с ХСН III–IV ФК – 10,2%, что подтверждает неблагоприятный прогноз больных ХСН любого ФК [2, 3]. Это заболевание является ведущей причиной госпитализаций пациентов, особенно среди лиц старшего возраста: среднее число госпитализаций в данной возрастной группе составляет 2671 (1,771–4,317) на 1 млн человек в год [1].

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, объединяющее заболевания почек продолжительностью более 3 мес, проявляющиеся альбуминурией/протеинурией либо рядом других клинических проявлений и/или снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [4]. ХБП характеризуется бессимптомным течением, усложняющим ее своевременное распознавание, широкой распространенностью и выступает фактором риска, увеличивающим риск сердечно-сосудистой и общей смертности. ХБП обладает схожими патогенетическими механизмами развития с ХСН и занимает лидирующее место в структуре сопутствующей патологии у пациентов с сердечной недостаточностью [5, 6].

Вероятность обнаружения ХСН у пациентов с ХБП выше, чем у пациентов без ХБП, и составляет 42,9 и 18,5% соответственно; это определяет высокий интерес к течению ХБП у первой категории больных [7].

В настоящее время в мире насчитывается около 850 млн пациентов с ХБП [8]. По данным метаанализа, проведенного Hill N. et al., средняя встречаемость ХБП составила 13,4% (11,7–15,1%), а ХБП С3–5 стадии – 10,6% (9,2–12,2%) [5, 9]. В общей популяции распространенность ХБП C1–5 стадии в России достигает 4%, из которых на долю пациентов с ХБП С4–5 приходится 4,8% [10]. Среди 14 579 больных сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНсФВ ЛЖ) в исследовании I-PRESERVE распространенность ХБП С3а стадии равнялась 32,2%, С3б – 23,2%, С4 – 12,6% [11].

Наличие признаков ХБП у пациентов с ХСН – фактор неблагоприятного прогноза, который характеризуется дополнительной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и гипергидратацией, обусловленной гипернатриемией и низкой чувствительностью почек к воздействию натрийуретических гормонов. В свою очередь, развитие ХСН у пациентов с ХБП сопровождается гуморальными (гиперактивация симпатической нервной системы, активация РААС, оксидативный стресс, дисфункция эндотелия) и гемодинамическими расстройствами (снижение сердечного выброса, гипоперфузия почек), приводящими к повышению степени тяжести заболевания почек и ухудшению прогноза [5, 12, 13]. Исследование I-PRESERVE продемонстрировало взаимосвязь нарастания тяжести ХБП у пациентов с СНсФВ ЛЖ с увеличением вероятности общей смертности и госпитализации по поводу ХСН. Возрастание этой вероятности было максимальным у лиц с ХБП С4 стадии: отношение рисков с поправкой на другие факторы составило 1,57 (р <0,001) для летальности и 1,91 (р <0,001) для госпитализации по поводу декомпенсации ХСН. В связи с этим ХБП считается одним из основных факторов риска, усугубляющих течение СНсФВ ЛЖ и ухудшающих прогноз жизни [11].

С целью своевременной диагностики декомпенсации основной и сопутствующей патологии у пациентов с ХСН и ХБП, наблюдающихся в амбулаторных условиях, необходимы высокочувствительные и легко воспроизводимые маркеры декомпенсации клинического состояния, одним из которых служит индекс глобальной функции левого желудочка (ИГФ ЛЖ).

ИГФ ЛЖ – маркер, учитывающий как функциональные параметры, так и структурные характеристики ЛЖ. Впервые описанный в 2013 г. [14] и оцениваемый с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), ИГФ ЛЖ рассматривается как независимый предиктор возникновения сердечной недостаточности, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летального исхода. В последние годы появились работы, демонстрирующие не только возможность расчета и дальнейшего использования ИГФ ЛЖ с помощью эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования, но и новые перспективы применения данного маркера, в частности, для дифференцирования амилоидоза сердца от гипертрофической кардиомиопатии [15–17].

Взаимное влияние на развитие и прогрессирование ХСН и ХБП, высокая встречаемость ХБП как сопутствующей патологии при ХСН, отсутствие работ, посвященных исследованию ИГФ ЛЖ у пациентов старшего возраста с ХСН и ХБП, послужили основанием для проведения предлагаемого исследования.

Цель исследования – оценить прогностическую значимость ИГФ ЛЖ у пациентов пожилог...

В.Н. Ларина, В.И. Лунев, В.Г. Ларин, М.Г. Головко, В.П. Сидорова