Промежностная и пенильная уретростомии: хирургический 
результат и оценка рисков осложнений

Введение. Восстановление мочеиспускательного канала при сложных стриктурах уретры (СУ) связано с высоким риском неудач. В части случаев обоснованным подходом к лечению данной категории пациентов остается выполнение уретростомии.
Цель исследования: оценить результаты промежностной и пенильной уретростомий, выявить факторы, связанные с развитием ранних хирургических осложнений и стеноза уретростом.
Материалы и методы. В 2010–2019 гг. 754 пациента подверглись хирургическому лечению СУ, 85 (11,3%) из них в возрасте 53,9 года выполнена уретростомия: постоянная – 48 (56,5%), отказ от последующей уретропластики – 37 (43,5%). У 41 (48,2%) пациента уретростома сформирована на половом члене, у 44 (51,8%) – на промежности. Этиология СУ: воспалительная – 32,9 %, ятрогенная – 29,4 %, идиопатическая – 28,2 %, травматическая – 9,4 %. Протяженность СУ у 58,8% пациентов составила 6 см и более, в 22,4% случаев имело место многофокусное поражение, в 28,2% – субтотальное. Критерием успеха лечения считали отсутствие осложнений, требующих повторных вмешательств на уретре и/или системного бужирования (медиана наблюдения – 58 мес.). Вклад различных факторов в развитие осложнений определяли с помощью одномерного анализа путем вычисления относительного риска. Статистическая значимость протестирована с помощью критерия χ2 и теста Фишера. Многомерный анализ выполнен посредством оценки логистической регрессии.
Результаты. Ранние осложнения в виде уретрита (2), флегмоны раны (2), гематомы мошонки (1), невосстановленного мочеиспускания (1), острой задержки мочеиспускания (1) наблюдались у 7 (8,2%) пациентов, из них только двоим (2,4%) потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство. Стеноз уретростомы в сроки от 3 до 200 мес. (медиана – 8 мес.) выявлен у 14 (16,5%) пациентов, из них в 12 (14,1%) случаях потребовалась хирургическая коррекция уретростомы, в 2 (2,4%) – системное бужирование. Независимыми факторами риска развития всех осложнений служили инфекции мочевыводящих путей (относительный риск [ОР]=3,3; 95% доверительный интервал [ДИ]=1,17 – 9,1; р=0,013), артериальная гипертензия (OР=2,3; 95% ДИ=1,02 – 5,05; р=0,044), бужирование (OР=2,4; 95% ДИ=1,08 – 5,33; р=0,031), многофокусная локализация стриктур (OР=2,8; 95% ДИ=1,28 – 6,05; р=0,011), а стенозов уретростом в отдельности – инфекции мочевыводящих путей (OР=6,1; 95% ДИ=1,45 – 25,22; р=0,003), артериальная гипертензия (OР=2,6; 95% ДИ=1,05 – 6,40; р=0,035), предшествовавшая пластика гипоспадии (OР=3,3; 95% ДИ=1,27 – 8,55; р=0,031) и ранние послеоперационные осложнения (OР=4,1; 95% ДИ=1,74 – 9,41; р=0,004). Совокупность неблагоприятных факторов, выявленных в результате многомерного анализа, может обусловливать от 21,8 до 49,9% случаев развития ранних и поздних осложнений.
Заключение. Уретростомия может быть альтернативным методом лечения сложных стриктур спонгиозной уретры, вероятность первичного успеха которого составляет 81,2%. К основным факторам, негативно влияющим на результат вмешательства, относятся инфекции мочевыводящих путей, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, многофокусная локализация стриктур, бужирование, пластика гипоспадии, уретро-кожные свищи, ранние послеоперационные осложнения.

Введение. Уретростомия традиционно рассматривается как операция, используемая после исчерпания других возможностей реконструктивно-восстановительной хирургии уретры [1–3]. Также считается, что она применима к людям пожилого возраста и/или пациентам с сопутствующими заболеваниями, исключающими длительную анестезию [3]. Кроме того, уретростомия необходима при травматической ампутации полового члена и злокачественных опухолях уретры и пениса [4, 5].

Однако в литературе последнего десятилетия уретростомия все чаще обсуждается в контексте рационального выбора лечения мужчин с протяженными (пануретральными), рецидивными стриктурами передней уретры, а также пациентов с распространенным склероатрофическим лихеном и стриктурами, сформировавшимися после неудачных хирургических вмешательств при гипоспадии [6–9].

Во многом такая точка зрения объясняется результатами лечения и степенью удовлетворенности пациентов. Так, исследование, проведенное в клинике Лахи (США), продемонстрировало, что среди пациентов со склеротическим лихеном при среднем периоде наблюдения 32,4 мес. самая высокая частота успешного лечения стриктурной болезни отмечалась после выполнения перинеальной уретростомии – 93%, в то время как при одно- и двухэтапной буккальной пластике уретры она составляла 75 и 76% соответственно [10]. Схожие данные приводят A. C. Peterson et al. [11], утверждая, что перинеальная уретростомия может быть лучшим выбором для пациентов с протяженными стриктурами, ассоциированными со склеротическим лихеном, нежели чем этапная реконструктивно-восстановительная хирургия. При этом авторы отмечают, что качество жизни удовлетворяло всех пациентов. Исследование G. P. Murphy et al. [8] подтвердило, что уретростомия, избавляя больных от обструктивных симптомов без негативного влияния на эректильную функцию, предполагает сопоставимую удовлетворенность функциональными результатами по сравнению с пациентами, которые подверглись пластике передней уретры. При этом частота рецидивов заболевания через 2 года наблюдения в группе уретропластик составила 30,2%, в группе уретростом – 14,5%.

Изучив тенденцию использования различных хирургических техник при сложных стриктурах передней уретры в специализированном центре Юта (США), J. S. Fuchs et al. [12] показали, что доля уретростомий с 2008 по 2017 г. неуклонно росла, увеличившись почти 10-кратно – с 4,3 до 38,7%. Авторы также подчеркивают, что при среднем периоде наблюдения (50,7 мес.) показатели успеха лечения выше среди пациентов с уретростомами (94,8%) по сравнению с теми, кому выполнена буккальная и кожная уретропластика (78,5 и 78,2% соответственно), даже несмотря на то что пациенты, подвергнутые уретростомии, были старше и имели более протяженные стриктуры.

Другим опосредованным основанием для пересмотра роли уретростомии в лечении стриктур уретры стало развитие и широкое применение этапной хирургии [13–15].

В этой ситуации уретростомия, выполненная в качестве первого этапа лечения, зачастую становится окончательным видом деривации мочи ввиду удовлетворенности пациентов как самим мочеиспусканием, так и связанным с ним качеством жизни. Фактически только 24–58% респондентов подвергаются второму этапу хирургии [2, 11, 16, 17].

И наконец, многие пациенты, в частности, с рецидивными стриктурами, перенесшие неоднократные хирургические вмешательства, не желая подвергаться длительной реконструкции уретры, изначально выбирают более простой путь – уретростомию [18].

Тем не менее, несмотря на все положительные стороны метода, существуют риски развития как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений, включая одно из наиболее распространенных – стеноз уретростомы.

Цель исследования: оценить результаты промежностной и пенильной уретростомий, выявить факторы, связанные с развитием ранних хирургических осложнений и стеноза уретростом.

Материалы и методы. В 2010–2019 гг. 754 пациента подверглись хирургическому лечению стриктур уретры, 85 (11,3%) из них выполнена уретростомия. В 48 (56,5%) случаях уретростома использовалась как окончательный метод лечения стриктурной болезни (пожизненная уретростома), в 37 (43,5%) наблюдениях в последующем планировалась уретропластика, однако она не была проведена ввиду отказа пациента (94,6%) либо развития жизнеугрожающих осложнений сопутствовавших заболеваний (5,4%). Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Почти в половине (51,8%) случаев выполнена промежностная уретростомия, в остальных наружное отверстие мочеиспускательного канала сформировано на стволе полового члена.

Хирургическая техника. При проведении промежностной уретростомии использовали технику без пересечения дорсальной стенки уретры. Пациенту в литотомическом положении выполняли вертикальный срединный разрез на промежности от задней полуокружности мошонки до края анального сфинктера. В случае планирования в ...

М.И. Коган, В.П. Глухов, А.В. Ильяш