Пропафенон или соталол? Выбор антиаритмического препарата в реальной клинической практике

Аннотация. В клинической практике кардиолог, терапевт, врач общей врачебной практики ежедневно сталкиваются с пациентами, имеющими нарушения сердечного ритма. Тактика их лечения зависит от вида аритмии и наличия выраженных органических заболеваний сердца. При этом непростым вопросом остается выбор максимально безопасного и эффективного антиаритмического препарата. Наиболее часто назначаемыми лекарственными средствами данной группы являются пропафенон и соталол. В статье приведен обзор применения этих препаратов при различных видах нарушения сердечного ритма.

ВВЕДЕНИЕ

Пациенты с нарушениями сердечного ритма занимают существенное место в работе кардиолога, терапевта и врача общей практики. Решение вопроса о начале антиаритмической терапии, выбор оптимального препарата, контроль безопасности лечения представляют собой непростую задачу. Антиаритмическая терапия не снижает риска смерти, но может существенно улучшать качество жизни и снижать риск развития осложнений. Тактика лечения будет зависеть от вида аритмии и наличия выраженных органических заболеваний сердца (ВОПС). К ВОПС, определяющим противопоказания для назначение антиаритмических препаратов (ААП), относятся перенесенный инфаркт миокарда, нестабильное течение ишемической болезни сердца (ИБС), сердечная недостаточность (СН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤40%) и выраженная гипертрофия левого желудочка (≥15 мм по данным эхокардиографии). При ВОПС возможно назначение только амиодарона и бета-адреноблокаторов [1, 2]. Поэтому в настоящей статье мы рассмотрим применение ААП у пациентов без ВОПС.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОПАФЕНОНА И СОТАЛОЛА

Пропафенон – ААП 1С класса по классификации Вогана–Уильямса [3], блокатор натриевых каналов, обладающий местноанестезирующим эффектом и прямым мембраностабилизирующим действием на миокард. Препарат вызывает удлинение интервала PR и расширение комплекса QRS, имеет слабо выраженные бета-адреноблокирующие свойства, реализующиеся в небольшом снижении частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня артериального давления (АД). Применение пропафенона не противопоказано при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также контролируемой бронхиальной астме, что существенно расширяет возможности его использования [4, 5].

Возможно совместное применение пропафенона с кардиоселективным бета-адреноблокаторами при условии строгого контроля ЧСС для преду­преждения клинически значимой брадикардии. Такая комбинация может увеличивать эффективность лечения и снижать риск проаритмии. В то же время не рекомендуется комбинация пропафенона с ААП IA и III классов [4, 5].

Пропафенон интенсивно метаболизируется в печени. Тяжелая патология печени увеличивает его биодоступность, что требует дополнительного наблюдения за соответствующей группой пациентов. После начала лечения пропафеноном на электрокардиограмме (ЭКГ) может проявиться скрытый синдром Бругада, и при появлении признаков этого заболевания необходимо прекратить прием препарата [4, 5].

Как и любой другой ААП, пропафенон может вызывать проаритмические эффекты, включая опасные для жизни желудочковые аритмии, такие как политопная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и асистолия желудочков. Однако такие осложнения возникают крайне редко и преимущественно у больных, имеющих в анамнезе ИБС, инфаркт миокарда или пароксизмы желудочковой тахикардии [6, 7]. При анализе базы данных 8 исследований не было выявлено разницы в смертности при лечении пропафеноном или плацебо: соответствующие показатели составили 2,5 против 4,0% [5].

Соталол относится к неселективным бета-адреноблокаторам и является ААП III класса по классификации Вогана–Уильямса [3]. Основной механизм антиаритмического действия соталола – блокирование калиевых каналов. Он вызывает выраженное, характерное для бета-адреноблокаторов дозозависимое снижение АД и ЧСС. Препарат противопоказан при ХОБЛ и бронхиальной астме. Согласно инструкции, при ЧСС менее 55/мин, систолическом АД менее 90 мм рт.ст. применение сотадлола противопоказано [8, 9]. В низкой дозе препарат проявляет преимущественно бета-адреноблокирующий эффект, тогда как его антиаритмическое действие реализуется только при суточных дозах 160 мг и выше. Препарат удлиняет интервал QT [9]. Максимальный антиаритмический эффект соталола проявляется при низкой ЧСС, однако брадикардия увеличивает риск удлинения интервала QT и желудочковой тахикардии типа «пируэт» [9].

Опыт одновременного применения соталола и ААП IВ или IС класса ограничен. Совместное его использование с препаратами II класса (бета-адреноблокаторами) и пульсурежающими блокаторами кальциевых каналов вызыва...

А.В. Сыров