Терапия №1 / 2023
Противовоспалительная терапия суставного синдрома в практике врача первичного звена
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. В статье обсуждаются основные принципы противовоспалительной терапии наиболее распространенных заболеваний суставов. Подробно рассматриваются характеристики основных классов противовоспалительных препаратов – механизмы их действия, лекарственные формы, показания к применению. Приводятся алгоритмы пошагового подбора терапии ревматологических заболеваний, нередко встречающихся в ежедневной работе практического врача амбулаторного звена, – ревматоидного артрита, подагры, остеоартрита, анкилозирующего спондилоартрита. Описанные подходы к назначению разных классов лекарственных средств определены действующими отечественными и международными клиническими рекомендациями и результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Заболевания суставов – одна из наиболее часто встречающихся патологий в работе терапевта и врача общей практики амбулаторного звена. Практически у всех таких заболеваний главным патогенетическим фактором является воспаление. Поэтому противовоспалительная терапия служит основой как симптоматического, так и базисного лечения суставной патологии.
Симптоматическая лекарственная терапия назначается терапевтом при выявлении артрита любой этиологии для купирования острого воспаления и болевого синдрома. Патогенетическая терапия, называемая также базисной или болезнь-модифицирующей, назначается, как правило, специалистом-ревматологом. Но непосредственное дальнейшее ведение этих пациентов осуществляет именно терапевт или врач общей практики. Воспалительные ревматологические заболевания выступают факторами риска развития тяжелой системной патологии, прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, хронической болезни почек [1]. Поэтому перед врачом стоит проблема правильного выбора терапии для мультиморбидного пациента, оценка лекарственного взаимодействия и возможных рисков. Врач первичного звена должен хорошо ориентироваться в разных классах препаратов, знать противопоказания к их назначению и возможные побочные реакции, чтобы не нарушить основную врачебную заповедь «Не навреди» [2, 3].
Основой симптоматической медикаментозной терапии заболеваний суставов являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При некоторых заболеваниях в качестве симптоматической терапии возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС) [4].
В свою очередь, к болезнь-модифицирующей терапии относятся базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин), генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа, моноклональные антитела к рецепторам интерлейкина, антиВ-клеточные моноклональные антитела, блокаторы ко-стимуляции Т-лимфоцитов), ингибиторы Янус-киназ.
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
НПВП – класс лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Основной механизм их действия – блокада фермента циклооксигеназа (ЦОГ). ЦОГ имеет 3 изофермента – ЦОГ-1, ЦОГ-2 и ЦОГ-3. ЦОГ катализируют реакцию превращения арахидоновой кислоты в простагландин Н2 – предшественник остальных простагландинов, простациклина и тромбоксана А2 [5].
ЦОГ-1 синтезируется в организме непрерывно практически всеми клетками, ее концентрация в организме стабильна. Она продуцирует простагландины, участвующие во многих процессах организма.
ЦОГ-2 в норме в организме не синтезируется и вырабатывается только специальными клетками при развитии воспалительного процесса. Она участвует в образовании простагландинов, вовлеченных в реализацию воспалительного ответа.
ЦОГ-3 находится в основном тканях центральной нервной системы и во время воспаления повышает чувствительность центра терморегуляции.
К неселективным ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 относятся ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак, напроксен и др. Умеренной селективностью по отношению к ЦОГ-2 обладают мелоксикам и нимесулид, выраженной селективностью – эторикоксиб, целекоксиб и полмакоксиб.
НПВП представлены в разнообразных лекарст...
