STROKE №4 / 2017
Прямая механическая тромбэктомия по сравнению с комбинированной внутривенной и механической тромбэктомией при инсульте по причине окклюзии крупной артерии в каротидном бассейне. Актуальный обзор
Department of Neurology, Department of Diagnostic and Interventional Neuroradiology, Inselspital, University Hospital Bern, Switzerland; University of Bern, Switzerland; Department of Diagnostic and Interventional Neuroradiology, Klinikum rechts der Isar, Technical University Munich, Germany; Division of Neuroradiology, Department of Medical Imaging and Division of Neurosurgery, Department of Surgery, Toronto Western Hospital, University Health Network, Ontario, Canada; Department of Radiology and Neuroradiology, Alfried Krupp Krankenhaus Essen, Germany; Department of Neurosurgery, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo, State University of New York; Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN; Department of Diagnostic and Therapeutic Neuroradiology, University Hospital of Toulouse, France; University Hospitals Case Medical Center, Neurological Institute, Case Western Reserve University, Cleveland, OH; UCLA Comprehensive Stroke Center, Geffen School of Medicine at UCLA, University of California, Los Angeles.
Проведение системного тромболизиса (СТЛ) с внутривенным введением рекомбинантного ТАП (тканевого активатора плазминогена) значительно повышает вероятность развития благоприятного исхода после ишемического инсульта в случае его выполнения в течение 4,5 ч после появления симптомов, независимо от возраста и тяжести инсульта и несмотря на увеличение риска развития внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) [1]. Поэтому при отсутствии противопоказаний, СТЛ является стандартным методом лечения всех пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИИ) в течение первых 4,5 ч от момента появления симптомов инсульта [2]. Однако у СТЛ есть некоторые важные ограничения, такие как узкое временнόе окно с последующим быстрым снижением эффективности тромболизиса и быстро растущим числом лиц, которым необходимо лечение [1], общее повышение риска развития фатального ВЧК по сравнению с плацебо [1], низкая частота реканализации у пациентов с большим объемом тромба [3] и наличие различных противопоказаний, таких как прием пероральных антикоагулянтов на момент развития инсульта и неизвестное время появления симптомов.
Эндоваскулярное лечение инсульта (ЭВЛ) в сочетании с СТЛ (т.е. промежуточным тромболизисом) может потенциально преодолеть некоторые ограничения изолированного СТЛ, особенно низкой частоты реканализации у пациентов с окклюзией крупной артерии (ОКА). В трех рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ), результаты которых были опубликованы в 2013 г., не удалось продемонстрировать более высокую клиническую эффективность ЭВЛ [4–6]. Однако с декабря 2014 г. 8 РКИ, посвященных изучению использования новых устройств, последовательно продемонстрировали, что механическая тромбэктомия (MT) в дополнение к эффективной медикаментозной терапии (с и без ТАП) приводит к улучшению исхода у пациентов с ишемическим инсультом в каротидном бассейне (КБ) на фоне ОКА по сравнению с проведением только эффективной медикаментозной терапии [7–14]. В этих испытаниях использовали устройства второго поколения, обязательно подтверждали наличие ОКА данными визуализации, подчеркивали важность коротких сроков начала реперфузионной терапии и исключали пациентов с предположительно высокой вероятностью бесполезности реканализации (т.е. пациентов с большим размером очага ишемии или с плохим коллатеральным кровотоком). В настоящее время рекомендовано проведение MT с использованием стент-ретривера в дополнение к СТЛ у пациентов с ОИИ по причине ОКА на основе доказательств класса I уровня A [15, 16]. Поскольку в опорных испытаниях всем пациентам с ОКА, которым было показан СТЛ, проводили СТЛ до рандомизации в группу МТ или контрольного вмешательства, в современных американских и европейских рекомендациях делают упор на проведение СТЛ всем пациентам с ОКА до MT [15, 16].
Положительные результаты испытаний также продемонстрировали, что проведение только МТ является эффективным методом лечения острого ишемического инсульта, улучшающим исход у пациентов, которым не показано внутривенное введение ТАП [17]. Вопрос о равной, лучшей или более низкой эффективности проведения только МТ по сравнению с предварительным выполнением СТЛ до МТ у пациентов с ОКА в КБ, которым показано проведение СТЛ, в настоящее время становится предметом обсуждения. Наш тематический обзор посвящен изучению данного вопроса путем обобщения доказательств в пользу или против проведения СТЛ до МТ у пациентов с ОКА в КБ.
АРГУМЕНТЫ В ПОЛЬЗУ ПРОВЕДЕНИЯ СТЛ ДО ПРОВЕДЕНИЯ МТ
Ранняя реперфузия
СТЛ можно начать раньше, чем МТ, и у некоторых пациентов внутривенное введение ТАП позволяет добиться полного разрешения проксимальной окклюзии до начала МТ. По результатам недавно проведенного мета-анализа обнаружили, что частота полной реканализации через 3 ч после применения ТАП составляет 21% при окклюзии M1 сегмента, 38% – при окклюзии M2 сегмента и 4% – при окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) [18]. Однако в клинической практике реканализация может не произойти достаточно быстро, и это надо учитывать, чтобы избежать необходимости последующей МТ. В недавно проведенном исследовании были проанализированы показатели ранней реканализации после СТЛ до ЭВЛ [19]. Выявили зависимость частоты реканализации у таких пациентов от зоны окклюзии: 19 пациентам с окклюзией ВСА или 12 пациентам с окклюзией M1 сегмента пришлось выполнить СТЛ до ЭВЛ для достижения реканализации соответствующей окклюзии до выполнения ЭВЛ, тогда как при окклюзии M2 сегмента СТЛ пришлось выполнить всего 6 пациентам [19]. Кроме того, показатели реканализации были ниже у пациентов, получавших лечение с использованием подхода mothership, чем у пациентов, пролеченных с использованием подхода drip and ship: 3,8% vs 7,3% при окклюзии ВСА, 5,9% vs 12,8% при окклюзии М1 сегмента СМА и 9,5% vs 30,8% пациентов при окклюзии M2 сегмента СМА достигли соответствующей ранней реканализации [19]. Более высокие показатели реканализации у пациентов, пролеченных с использованием подхода drip and ship, по сравнению с...
