Терапия №8 / 2022
Псевдомембранозный колит тяжелого течения с энцефалопатией и отечным синдромом
1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;
2) ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина»;
3) ЧУЗ «КБ “РЖД-Медицина” им. Н.А. Семашко», г. Москва;
4) ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, г. Москва;
5) Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств»
Аннотация. В период пандемии значительно участилось количество случаев псевдомембранозных колитов у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2. В статье приводится клинический случай заболевания псевдомембранозным колитом у пациентки 68 лет во время госпитализации в стационар по поводу COVID-19. Особенность этого случая – доминирование в общей клинической картине проявлений энцефалопатии, в связи с чем пациентка была экстренно госпитализирована в неврологическое отделение с направительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения». Развитие тяжелой энцефалопатии у пациентов с псевдомембранозным колитом обусловлено прямым токсическим эффектом на центральную нервную систему энтеротоксина TcdВ Clostridium difficile. Другими основными клиническими проявлениями псевдомембранозного колита в приведенном наблюдении были плевральный выпот и асцит.
ВВЕДЕНИЕ
Clostridium difficile-ассоциированная инфекция (CDI) – заболевание, развивающееся при нарушении кишечного микробиома с избыточной колонизацией C. difficile, токсины которой вызывают воспаление и повреждение толстой кишки [1, 2]. Псевдомембранозный колит – колит, как правило, вызванный токсигенной C. difficile; к его характерным признакам относятся фибринозные наложения на слизистой оболочке толстой кишки [1, 2].
C. difficile – строго анаэробная грамположительная спорообразующая бацилла, продуцирующая четыре токсина. Она определяется в составе кишечного микробиома в количестве не более 107 КОЕ/мл у 3–15% взрослых индивидуумов. C. difficile была выделена в 1935 г. Hall I.C. и O’Toole E., а в 1970-е гг. другой исследователь, Bartlett J.G., связал наличие этого возбудителя с колитом, возникшим после применения клиндамицина [4]. Прием антибиотиков или другие негативные факторы приводят к нарушению состава микробиома толстой кишки, что снижает колонизационную резистентность и обеспечивает формирование «ниши» для колонизации кишечника C. difficile.
Ведущими факторами патогенности C. difficile являются экзотоксины А (TcdA), В (TcdB) и бинарный токсин. TcdA- и TcdB-энтеротоксины, действуя на энтероциты кишечника, нарушают актиновый цитоскелет, что приводит к воспалению и некрозу слизистой оболочки, потере плотных контактов между клетками и увеличению эпителиальной проницаемости. TcdВ обладает прямым токсическим эффектом на центральную нервную систему, что определяет развитие тяжелой энцефалопатии у пациентов с псевдомембранозным колитом [5].
Бинарный токсин C. difficile риботипа NAP1/BI/027 образует на мембране энтероцита комплекс, который проникает в цитоплазму, нарушает функционирование клетки посредством дезорганизации цитоскелета, что ведет к ее гибели, а также усиливает адгезию и колонизацию толстой кишки C. difficile.
В клинике псевдомембранозного колита тяжелого течения преобладают проявления быстрого обезвоживания и водно-электролитных расстройств, особенно у пожилых пациентов, на фоне выраженной водянистой диареи с кровью. Также заболеванию сопутствуют абдоминальная боль, высокая лихорадка и возбуждение либо угнетение сознания [1–3, 5, 6].
Диагностика CDI основана на анализе характерных симптомов, анамнеза и выявлении токсинов C. difficile или токсигенных штаммов бактерии в испражнениях больных. Обнаружение токсинов C. difficile проводят в фекалиях пациентов с диареей [1, 2, 5].
C. difficile служит основной причиной развития диареи у госпитализированных лиц и рассматривается как наиболее частая нозокомиальная инфекция. По данным многоцентрового исследования, выполненного в 183 стационарах США, в структуре возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, именно C. difficile занимает первое место (12,1%), опережая таких возбудителей, как S. aureus (10,7%), K. pneumoniae (9,7%) и E. coli (9,3%) [3]. В России также наблюдается рост заболеваемости инфекцией C. difficile. По данным отечественного многоцентрового исследования эпидемиологии инфекции С. difficile, проведенного в 2016–2017 гг. в 12 стационарах Москвы и Санкт-Петербурга, положительный результат экспресс-теста на этого возб...
