Психосоматические аспекты дизурии у женщин с позиций междисциплинарного подхода

В клинической практике урологу нередко приходится работать с женщинами, у которых выявляются различные формы дизурии, не имеющие в своей основе патоморфологического субстрата и проявляющиеся различными формами нарушения мочеиспускания, а также патологическими ощущениями в области мочевыводящих путей. Актуальность изучения темы обусловлена ростом распространенности дизурии, ее рецидивирующим течением, недостаточной эффективностью рутинной уротропной терапии, включающей применение обширного арсенала лекарственных средств и процедур, выраженным дискомфортом, существенным снижением качества жизни и трудоспособности у социально активной части взрослого населения. Несмотря на неуклонный рост интереса к данной проблеме, большинство исследователей, оперирующих множеством шкал, опросников и оценочных методик, получают на выходе клинически крайне размытые данные, не способствующие медицинскому пониманию серьезной психоурологической проблемы конкретного пациента с дизурией. В настоящем обзоре подобные случаи рассмотрены с позиций междисциплинарного подхода с использованием квалификационного аппарата современной психосоматической медицины и опорой на клинический опыт ведущих специалистов в области урологии и психосоматики.
Внедрение в клиническую практику комплексного междисциплинарного подхода будет способствовать адекватной маршрутизации, своевременному оказанию специализированной помощи, снижению бремени медицинских затрат и повышению качества жизни у широкого контингента пациентов с дизурией.

Анализ литературы свидетельствует о возрастающем интересе в последние годы к психосоматическим аспектам дизурии у женщин как отечественных, так и зарубежных авторов, зачастую ограниченных рамками одного профильного направления: урологического/неврологического/психологического. В настоящем обзоре мы посчитали целесообразным рассмотреть подобные случаи с позиций междисциплинарного подхода, используя квалификационный аппарат современной психосоматической медицины, c опорой на клинический опыт ведущих специалистов в области урологии и психосоматики. Речь идет о попытке клинической систематизации разрозненной обширной информации, полученной в многочисленных исследованиях путем обработки диагностических шкал и опросников у пациентов с дизурией.

Общепринятые междисциплинарным врачебным сообществом психосоматические классификации дизурии неорганического/неинфекционного генеза пока отсутствуют, в то же время множатся описания дискретных урологических синдромов с приведением широко варьирующихся данных об их распространенности. Так, сотрудники крупных клиник семейной медицины в США [1] указывают, что дизурией, проявляющейся дискомфортом в виде неболевых телесных сенсаций в области мочеиспускательного канала, страдают 3% взрослого населения старше 40 лет. Авторы, сфокусировавшись преимущественно на патологических ощущениях, наряду с многими другими исследователями [2] важную роль отводят интерстициальному циститу (ИЦ), отождествляемому с синдромом болезненного мочевого пузыря (СБМП), длящемуся 6 нед. или более без идентифицируемой причины. Под термином «синдром болезненного мочевого пузыря» (мочепузырный болевой синдром) в настоящее время понимают персистирующую или рецидивирующую боль, локализованную в области мочевого пузыря и сопровождающуюся по крайней мере одним из следующих симптомов: усилением боли при наполнении мочевого пузыря, учащением дневного и/или ночного мочеиспускания в отсутствие признаков инфекционного или другого явного поражения мочевого пузыря [3].

Исторические аспекты, касающиеся СБМП, изложены в обзоре представителей Санкт-Петербургской урологической школы [4]. Авторы последовательно и обстоятельно описывают развитие этиологической концепции СБМП с начала ХIХ в.: «невралгия тройничного нерва мочевого пузыря» (P. S. Physick, 1808), «язвы мочевого пузыря» (L. Mercier, 1836), «интерстициальный цистит» (S. W. Gross, 1876) , «невроз мочевого пузыря» (G. Hunner, 1930), «болезненный мочевой пузырь» (J. P. Bourque, 1951). Авторы указывают, что в 1994 г. в МКБ-10 впервые интерстициальный цистит выделен в качестве самостоятельного расстройства (N30.1), в 2006 г. Европейским обществом по изучению интерстициального цистита/мочепузырного болевого синдрома (European Society for the Study on IC/BPS, ESSIC) вместо термина «интерстициальный цистит» рекомендовано использовать более корректный термин «мочепузырный болевой синдром», что было поддержано Американской (2011) и Европейской (2012) ассоциациями урологов. Однако наиболее используемой остается аббревиатура СБМП/ИЦ (bladder pain syndrome/interstitial cystitis – BPS/IC) ввиду наличия во многих случаях поражений слизистой мочевыводящих путей различной степени выраженности, а также социально значимого (в плане регламентации временной/частичной нетрудоспособности) для многих пациентов традиционного диагноза «интерстициальный цистит».

По данным Американской ассоциации интерстициального цистита, оперирующей материалом собственных эпидемиологических исследований, 2,7–6,5% (в некоторых исследованиях до 9,7%) женщин в США страдают BPS/IC. При этом отмечены серьезные проблемы с постановкой диагноза, для чего пациенту требуется потратить в среднем 4,5 года и сменить 5 врачей. По опросникам «Качество жизни» пациенты с BPS/IC показали более значимое снижение баллов, чем больные, находящиеся на диализе; 60% пациентов сообщили о болях при половом акте, зачастую настолько выраженных, что приводили к вынужденному воздержанию. Экономический ущерб от заболевания составляет около 1,7 млрд долл. в год [5].

В международном систематическом обзоре исследований BPS/IC за 1995–2017 гг. [6] сообщается, что частота посещений врачебных кабинетов для BPS/IC утроилась, а амбулаторных посещений в больницах удвоилась. Авторы отмечают важную роль психогенных/психологических факторов при ограниченном понимании патофизиологии BPS/IC, несмотря на все возможности современных инструментальных методов исследования, что служит причиной применения преимущественно симптоматической терапии. При имеющихся рекомендациях в национальных руководствах о BPS/IC последние используются недостаточно. Изученные авторами «психосоциальные факторы» при BPS/IC включили депрессию, тревогу, стресс/преодоление стресса, психическую травму, качество жизни и демографические факторы.

Показатели распространенности депрессии варьировались от 16 до 70% в зависимости от типа исследования, размера выборки и методики оценки. Депрессия среди женщин с BPS/IC встречалась в 2,4–6,6 раза чаще и в лечении этих же...

И.Ю. Дороженок, З.К. Гаджиева, В.А. Григорян, А.С. Швидкая