Псориаз в перианальной области: клинические проявления, дифференциальная диагностика и терапия

Псориаз является одним из самых широко распространенных дерматозов в мире, заболеваемость которым составляет около 2%. Существуют различные клинические формы псориаза. К одной из клинических разновидностей относится инверсный псориаз, который характеризуется поражением интертригинозных областей, в частности перианальной области (ПАО). Псориаз в ПАО не всегда имеет клинические характеристики типичного бляшечного псориаза. Накопленные к настоящему времени научные исследования свидетельствуют о том, что пациенты с инверсным псориазом сообщают о более низком качестве жизни по сравнению с пациентами, страдающими псориазом других локализаций. Локализация псориаза в области, склонной к мацерации, затрудняет проведение дифференциальной диагностики, что может приводить к ошибкам в установлении диагноза, нерациональному лечению и усиливать тревогу пациента. Целью данного обзора является систематизация имеющейся информации о клинической диагностике и лечении псориаза в ПАО. Авторы подробно останавливаются на особенностях клинических проявлений псориаза в ПАО и на вопросах дифференциальной диагностики. Дерматоскопия может оказать значительную помощь в диагностике псориаза, особенно при необычных анатомических локализациях и/или проявлениях. Терапия, широко применяемая при лечении бляшечного псориаза на других участках кожного покрова, не всегда может быть подходящей при лечении поражений в интертригинозной области, где кожа существенно тоньше, имеет большее количество желез и постоянно подвергается загрязнению и трению. Наилучшей стратегией в лечении псориаза в ПАО может быть чередование топических ингибиторов кальциневрина или аналогов витамина D с короткими курсами топических глюкокортикостероидов.

Введение

Псориаз – генетически детерминированное хроническое заболевание кожи мультифакториальной природы с рецидивирующим течением, обусловленное иммуноопосредованным воспалением с частым поражением опорно-двигательного аппарата [1]. Распространенность псориаза составляет около 2% от популяции в целом во всем мире [2–4]. В актуализированных Клинических рекомендациях «Псориаз, 2020», разработанных общероссийской общественной организацией «Российское общество дерматовенерологов и косметологов» и одобренных Научно-практическим советом Минздрава РФ, в разделе 1.5 «Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)» указано, что в настоящее время принято выделять несколько клинических форм псориаза: обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный (генерализованный Цумбуша, псориаз ладоней и подошв Барбера, акродерматит стойкий, гнойный Аллопо), инверсный, псориатическая эритродермия, псориатический артрит (псориаз артропатический) [5]. По данной классификации поражение перианальной области (ПАО) является разновидностью клинических проявлений инверсного псориаза. Инверсный псориаз, также называемый интертригинозным псориазом, локализуется в области кожных складок. Наиболее часто поражаются паховые складки, за ними следуют подмышечные впадины, складки под молочными железами, ПАО, пупок и область заушных складок. Также могут быть вовлечены локтевые и подколенные ямки и межпальцевые промежутки [6]. Инверсный псориаз является типичным проявлением псориаза у детей в возрасте до 2 лет и обычно проявляется в виде интенсивной четко очерченной эритемы в области подгузника, называемой пеленочным псориазом [7, 8].

Распространенность инверсного псориаза варьирует во многих исследованиях: так, в китайской популяции инверсный псориаз встречается только у 3,2–7% пациентов, страдающих псориазом, а среди европейских пациентов встречаемость выше и составляет 12–36% случаев. Статистические данные разнятся и зависят от принятой в той или иной стране классификации, согласно которой аногенитальный псориаз может рассматриваться как разновидность инверсного псориаза или как отдельная клиническая форма. Соответственно, точную распространенность инверсного псориаза трудно оценить [9–13]. Высыпания могут появляться только в складках кожи или сочетаться с псориазом, локализованным на разгибательных участках [9, 11]. Распространенность изолированного аногенитального поражения может показаться низкой, но вовлечение аногенитальной области вместе с другими локализациями обнаруживается у 45% больных псориазом [14]. У 63% взрослых с псориазом хотя бы раз в жизни появляются псориатические поражения в области гениталий или ПАО [15].

Также из-за локализации псориатических поражений в ПАО пациенты часто не сообщают о своем заболевании, пока врач не спросит их об этом [16–18]. Патогенез инверсного псориаза не отличается от патогенеза бляшечного псориаза, но возможная роль грибковой и/или бактериальной колонизации складок как потенциального триггерного фактора все еще обсуждается [19].

Таким образом, псориаз в ПАО встречается довольно часто. Международная классификация болезней (МКБ) 10-го пересмотра (1994) не в полной мере отражает все клинические проявления псориаза, этой классификацией не всегда удобно пользоваться в практической деятельности. В России к 2024 г. планируется переход на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11-го пересмотра [20]. Согласно МКБ 11-го пересмотра, классификация клинических форм псориаза включает аногенитальный псориаз (ЕА90.53). Важно отметить, что МКБ-11 – это не просто обновленная версия предыдущего варианта, она отражает современный взгляд мирового медицинского сообщества на классификацию болезней.

Клиника

Местные условия в ПАО, такие как тепло, влажность и трение, способствуют мацерации, трещинам, постоянному раздражению и отсутствию шелушения, что вызывает измененные клинические проявления псориаза по сравнению с классическими характеристиками. Псориатические поражения в ПАО клинически характеризуются четко очерченными, гладкими и не шелушащимися эритематозными пятнами (рис. 1, 2) [21]. Псориаз в ПАО может представлять собой исключительную локализацию псориаза или, что встречается чаще, сопровождаться классическими бляшечными проявлениями псориаза, локализованными в других участках кожного покрова [19]. В отличие от вульгарного псориаза (рис. 3, 4), шелушение обычно минимальное или отсутствует, а поверхность поражений выглядит влажной, гладкой и блестящей (рис. 1, 2) [15, 21]. У детей раннего возраста инверсный псориаз часто может проявляться в виде резко отграниченных, минимально возвышающихся эритематозных бляшек в области подгузника с типичным вовлечением паховых складок («пеленочный псориаз»). Заболевание сопровождается повышенной потливостью и болезненностью [22].

...

А.А. Хрянин, А.В. Соколовская, В.К. Бочарова