Урология №6 / 2018
Пушкарь. Робот-ассистированная реконструкция тазового дна: обзор литературы и собственный опыт
Кафедра урологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, Россия
Пролапс тазовых органов (ПТО) относится к наиболее часто встречающимся урогинекологическим заболеваниям среди женщин средней и старшей возрастных групп. Данная патология вызывает многочисленные урогенитальные симптомы и существенно снижает качество жизни пациенток. Хирургическая коррекция опущения женских половых органов является оптимальным методом лечения данной категории больных, однако выбор оперативного вмешательства и доступа дискутабелен. В последние десятилетия благодаря развитию роботических технологий применение робот-ассистированной сакрокольпопексии (РАС) приобретает все большую популярность. Многочисленные исследования показали эквивалентность результатов РАС и «золотого» стандарта оперативной коррекции пролапса гениталий – открытой сакрокольпопексии. В данной статье представлен обзор современной литературы, а также собственный опыт выполнения РАС.
Пролапс тазовых органов (ПТО) – распространенное патологическое состояние, заболеваемость которым увеличивается среди женщин пожилого возраста. J. Wu et al. [1] отметили, что к 2050 г. 43,8 млн женщин будут страдать по крайней мере одним из видов пролапса гениталий. Коррекция пролапса гениталий включает активное наблюдение, физические упражнения для укрепления мышц тазового дна, использование пессариев, а также оперативное вмешательство.
Хирургическое лечение ПТО постоянно совершенствуется. Изначально использовался исключительно трансвагинальный доступ, при котором частота рецидива пролапса превышала 27% [2]. С момента использования синтетических протезирующих материалов данный показатель начал снижаться [3]. Открытая трансабдоминальная сакрокольпопексия с использованием сетчатого протеза служит «золотым» стандартом лечения пролапса гениталий — опущения матки и/или свода влагалища, где необходима апикальная фиксация пролапса [4]. Данный подход способен обеспечивать переднюю и апикальную поддержку с отличными долгосрочными результатами [5–7]. На сегодняшний день сакрокольпопексия выполняется преимущественно из лапароскопического доступа. С появлением роботической хирургической системы da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA) у хирурга появилось больше возможностей для восстановления нормальной анатомии тазового дна [8–11].
Многие хирурги используют трансвагинальный доступ для коррекции ПТО, при этом ведутся многочисленные исследования, сравнивающие различные доступы. Так, Maher et al. [12] провели проспективное рандомизированное сравнительное исследование, в котором сакрокольпопексию выполняли трансабдоминальным и трансвагинальным доступами. Авторы показали, что обе операции обеспечили значительное улучшение качества жизни пациенток, однако по различным объективным показателям трансабдоминальный доступ был предпочтительнее.
Braun et al. [13] провели исследование, сравнив коррекцию пролапса гениталий влагалищным доступом с трансабдоминальной сакрокольпопексией и симультанной ампутацией матки. В результате открытое вмешательство было признано более эффективным вариантом лечения. Разработка специальных синтетических протезирующих устройств была призвана улучшить результаты коррекции пролапса, однако их следует применять только по показаниям в экспертных центрах в связи с риском развития серьезных осложнений [14].
Несмотря на то что сакрокольпопексия выполняется с 1957 г., впервые данная методика была описана Lane в 1962 г. [15].
Показания к сакрокольпопексии
Наличие у больной симптомов пролапса гениталий, которые могут приводить к снижению качества жизни, расстройствам мочеиспускания и дефекации, а также неэффективность или невозможность проведения консервативного лечения (например, наличие ограничений к применению пессариев или рецидивирующее изъязвление слизистой оболочки влагалища при их использовании), равно как возникновение осложнений ПТО служат показанием к оперативному лечению.
Каждой пациентке следует проводить полное обследование с целью уточнения характеристики пролапса, что считается определяющим фактором при выборе оперативного пособия. Пациенткам с передним и апикальным пролапсом гениталий больших размеров или пациенткам с рецидивирующим ПТО можно рекомендовать выполнение сакрокольпопексии. Также данный метод подойдет пациенткам с пролапсом культи влагалища [16]. Следует информировать больных, что даже при выполнении сакрокольпопексии может понадобиться сопутствующая пластика влагалищным доступом, особенно при наличии ректоцеле значимых размеров.
Показания к робот-ассистированной сакрокольпопексии (РАС)
Решение о применении роботической техники зависит от нескольких факторов. Например, если у пациентки в анамнезе есть операции на брюшной полости и можно предположить наличие обширного спаечного процесса, установка троакаров может оказаться технически сложной. Пациентки с ожирением также не идеальные кандидатки для роботической операции. Следует учитывать не только характеристики больной и ее предпочтения в выборе операции, но и ...
