Рациональный подход к оценке размера инфаркта миокарда

В статье представлен обзор опубликованных данных по различным методикам количественного определения размера инфаркта миокарда (ИМ), показаны их преимущества и недостатки, осуществлен сравнительный анализ существующих биохимических маркеров некроза в определении объема поражения миокарда. Отмечено, что наиболее надежным предиктором размера ИМ является уровень тропонина I, измеренного через 72 ч от начала симптомов боли в грудной клетке, но его применение оправдано только для пациентов с восстановленной перфузией. Уровень тропонина Т, измеренный через 72 ч от начала острого коронарного синдрома, также тесно коррелирует с размером ИМ и не зависит от характера реперфузии. Оценка размера ИМ на основании концентрации тропонинов в крови является более точной, чем определение уровня креатинфосфокиназы и ее фракции МВ.

Размер инфаркта миокарда (ИМ) — важный фактор долгосрочного прогноза: чем больше масса погибшего миокарда, тем тяжелее прогноз [1-3]. Поэтому несомненной целью лечения больных ИМ является ограничение его размера. Возможность определения размера ИМ важна для раннего прогнозирования неблагоприятных исходов, а также для тестирования в экспериментальных условиях эффективности новых методов лечения, сравнения новых и традиционных подходов к ведению пациентов [1, 2]. Для выбора рациональной тактики лечения и оценки прогноза особо важны те исследования, которые помогут рассчитать массу погибшего миокарда, для чего и в эксперименте, и в клинике рассматривались различные подходы.

Существуют следующие методики определения размера ИМ:

1) основанные на оценке электрической активности сердца (электрокардиография — ЭКГ, векторкардиография — ВКГ);

2) визуализирующие методики (эхокардиография — ЭхоКГ, магнитно-резонансная томография — МРТ с контрастированием, однофотонная эмиссионная компьютерная томография — ОФЭКТ, позитронно-эмиссионная томография — ПЭТ);

3) морфологическая оценка (гистохимический анализ миокарда);

4) серологическая оценка (уровень биохимических маркеров некроза в сыворотке крови).

Методы, основанные на оценке электрической активности сердца

ЭКГ. Несмотря на то что ЭКГ используется в клинической практике уже более 100 лет, до сих пор это один из ключевых методов диагностики ИМ. Для оценки размера ИМ предложена QRS-шкала, разработанная R. Selvester [4—12]. Метод основан на подсчете баллов с учетом ширины зубцов Q и R, амплитуды зубцов R и S, отношения амплитуд R/Q или R/S, наличия зазубренности зубца R. Каждый балл соответствует поражению 3% миокарда левого желудочка (ЛЖ) [13]. Коэффициент корреляции с объемом поражения, определенным методом МРТ с контрастным усилением, по данным различных исследователей, составляет 0,56—0,78 [14—16]. Несомненным достоинством метода является его экономическая доступность, однако трудоемкость оценки, влияние сопутствующих изменений на ЭКГ (наличие блокады ножек пучка Гиса, гипертрофии ЛЖ и т.д.) ограничивают использование метода в повседневной клинической практике [17].

ВКГ. Метод основан на анализе траекторий, которые описывает конец вектора сердца в течение цикла возбуждения. Степень деформации петли QRS (по величине и продолжительности) прямо пропорциональна объему пораженного миокарда. Существует номограмма для определения размеров ИМ по ВКГ. С ее помощью по максимальному отклонению патологической петли QRS от нормальной (в милливольтах) и продолжительности этого отклонения (в миллисекундах) можно прогнозировать размеры ИМ [7, 18]. Преимущества и недостатки метода аналогичны таковым для ЭКГ.

Визуализирующие методики

ЭхоКГ. К параметрам, наиболее достоверно описывающим размер ИМ, относятся индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, глобальная деформация (strain) по результатам тканевой допплерографии [19—25]. Среди достоинств метода выделяются его относительная дешевизна и доступность, а также возможность определения локализации поражения. К недостаткам следует отнести субъективность, сложность оценки глобальной деформации при локализации ИМ вне передней стенки, зависимость систолической функции ЛЖ (ФВ, ИНЛС) от наличия нарушений ритма сердца, кардиомиопатий, патологии клапанов сердца [2].

Лучевые методы диагностики. Лучевая и радионуклидная диагностика позволяет с максимальной точностью определить объем поражения миокарда. Радионуклидные методы (ОФЭКТ и ПЭТ) являются «золотым стандартом» определения размера ИМ [2, 26—34]. Очаг некроза, оцененный с использованием МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием, также высоко коррелирует с объемом поражения в экспериментальных моделях и является более надежным предиктором кардиальных осложнений у пациентов после перенесенного ИМ по сравнению с ФВ ЛЖ, конечным систолическим и конечным диастолическим объемом ЛЖ [35—40].

К другим преимуществам лучевой диагностики следует отнести возможность различать транзиторную дисфункцию миокарда (оглушенный, гибернирующий миокард) и истинный ИМ, а также «новый» и «старый» ИМ [41, 42]. Наибольший интерес вызывает перспектива сочетанного использования радионуклидных и рентгенологических методов. Это позволит интегрировать изображения, полученные при ПЭТ или ОФЭКТс низким разрешением, в анатомический формат изображений КТ высокого разрешения [43]. Главным недостатком данных методов являются высокая стоимость и отсутствие подобного оборудования во всех клиниках.

Гистохимическое исследование

Понятно, что гистохимическое исследование наиболее достоверно определяет размер некроза, однако применимо только в условиях ex vivo. Оно оправдано при экспериментальном моделировании некроза, вызванного пере-вязкой коронарных артерий, для проведения сравнительного анализа с другими количественными методиками определения размера ИМ, а ...

Дупляков Д.В., Гудкова С.А., Хохлунов С.М.