Ранние предикторы гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии

В исследовании изучены ранние предикторы гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) из числа первичных клинических показателей и их распространенность. Рассмотрен 81 случай фатальной ТЭЛА, подтвержденной аутопсией, у экстренно госпитализированных лиц, из них у 52 диагноз ТЭЛА был прижизненно поставлен, а у 29 – нет. Установлено, что риск диагностической ошибки повышали мужской пол, обострение ишемической болезни сердца, болевой синдром любой локализации, частота дыханий ≤23 в минуту, частота сердечных сокращений в диапазоне 75–94 в минуту, СОЭ >11 мм/ч, все R-логические сдвиги; снижали – женский пол, ожирение, выраженные тахипноэ и тахикардия, внутрижелудочковые блокады, недавняя иммобилизация (р<0,05 для всех показателей). Критерии, связанные с гиподиагностикой ТЭЛА, имели распространенность от 24,7 до 67,1% у всех пациентов, что подтверждает важность их учета при дифференциальной диагностике.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) широко распространена [1–5], отличается высокой летальностью [1, 3], тяжелыми отдаленными последствиями, часто предотвратимыми при своевременном лечении [6–10], и трудностями постановки диагноза [11–14]. О масштабе диаг­ностических проблем, особенно при остром развитии ТЭЛА, говорит следующий факт: в 2004 г. в 6 странах Евросоюза с населением 454,4 млн человек венозные тромбоэмболии стали причиной смерти более чем в 317 000 случаев, из них у 34% пациентов заболевание манифестировало как внезапная смерть, у 59% – осталось не диагностированным, и лишь у 7% диагноз был поставлен при жизни [5].

Общий алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА хорошо известен и подразумевает три этапа: 1) рутинные исследования (физикальные данные, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки), 2) целенаправленная косвенная лабораторная и инструментальная диагностика (ЭхоКГ, D-димер, ультразвуковое исследование глубоких вен), 3) специфические исследования (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием) [1]. Однако реализовать данный алгоритм на практике не всегда возможно по многим объективным и субъективным причинам [1, 11, 14]. Сюда можно отнести молниеносное и/или тяжелое течение ТЭЛА у части больных, когда нет времени для специфической диагностики либо тяжесть состояния не позволяет ее применить. Имеет значение техническая оснащенность лечебно-профилактических учреждений, особенно при госпитализации в неспециализированные и многопрофильные стационары. Диагностические трудности создает и сходство клинической картины ТЭЛА с другими сердечно-сосудистыми катастрофами: если на этапе рутинного обследования тромбоэмболия кажется врачу клинически менее вероятной, чем другое заболевание, то у него нет и достаточных оснований для назначения специфической диагностики.

С учетом этого важно правильно оценивать диагностическую значимость различных, в т.ч. «неклассических», проявлений ТЭЛА, их распространенность среди больных, а также потенциальный вклад в риск совершить диагностическую ошибку. В этом свете представляется актуальным выявление ранних предикторов гиподиагностики ТЭЛА, повышение информированности о них врачей, особенно первичного звена, что помогло бы минимизировать негативные последствия позднего выявления и несвоевременного начала лечения ТЭЛА.

Цель исследования: изучить ранние предикторы гиподиагностики ТЭЛА из числа рутинных клинических, лабораторных и инструментальных показателей, оценить их распространенность и вклад в риск диагностической ошибки при ТЭЛА.

Материалы и методы

Проанализирован 81 случай фатальной ТЭЛА, подтвержденной данными аутопсии, у экстренно госпитализированных в многопрофильный терапевтический стационар пациентов. Ретроспективно они были разделены на две группы: 1-я (контрольная) группа из 52 человек, у которых имелось совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов, и 2-я (основная) группа из 29 человек, которым прижизненно диагноз ТЭЛА не был поставлен. В группе больных с гиподиагностикой ТЭЛА клинически чаще всего ставились диагнозы острый коронарный синдром (ОКС; 13 человек – 44,8%), различные заболевания легких (8 человек – 27,6%); также диагностировали рак, сахарный диабет (СД), расслаивающуюся аневризму аорты и другую патологию (по 2 человека или по 6,9% случаев в каждой подгруппе).

При сравнении клинико-демографических показателей (табл. 1) межгрупповые различия сводились к преобладанию мужчин в группе гиподиагностики ТЭЛА и пациентов с ожирением в 1-й группе. Различий по возрасту, среднему индексу массы тела (...

Л.В. Кодзоева, А.Н. Кузнецов, А.А. Некрасов