Ранняя оценка исходов инсульта по сравнению с поздней

Вопрос/противоречие

Каковы оптимальные сроки оценки исходов у пациентов с тяжелым инсультом в рандомизированных контролируемых испытаниях; ранняя оценка через 3 месяца или поздняя оценка через 6–12 месяцев?

Лучше ранняя оценка

Цель клинического исследования, как правило, заключается в изучении вопроса, приводит ли лечение к улучшению исходов и в какой степени, а также в определении типа и частоты встречаемости любых сопутствующих рисков. Вопрос, обсуждаемый в настоящей работе, имеет отношение только к испытаниям в остром периоде, зачисление в которые происходит в течение нескольких часов после появления симптомов инсульта, а лечение назначают и, вероятно, заканчивают в течение нескольких дней. Вполне разумно предположить, что лечение оказывает свое благотворное влияние только во время его проведения, и любые побочные эффекты появляются именно в этот период.

Пациенты с острым инсультом и особенно пациенты с тяжелыми инсультами, это, как правило, пожилые люди с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно, у лиц, перенесших инсульт, более высока вероятность умереть от сердечно-сосудистой патологии, чем от повторного инсульта. При долгосрочном наблюдении эффект лечения будет нивелирован другими событиями, являющимися частью естественного течения заболевания. Любой эффект от лечения можно выявить достаточно быстро, но при удлинении периода наблюдения происходит неизбежное совпадение исходов между группами лечения в силу возраста, а также по причине воздействия ассоциированных факторов риска. Следовательно, нам необходимо обращать внимание на естественные исходы после инсульта, особенно у пациентов с исходно тяжелым инсультом, чтобы увидеть, когда восстановление обычно достигнет плато на уровне группы.

Данные из Виртуального международного архива испытаний при инсульте 2015 г. (Dr. Rachael MacIsaac, личное общение) о распределении исходов через 1 год, согласно оценке по модифицированной шкале Рэнкина (мшР), у 159 пациентов с ишемическим инсультом и оценкой по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения ≥20 баллов свидетельствуют о том, что доля пациентов с благоприятным исходом (оценка по мшР 0, 1, 2, 3 или 4 балла) возрастает в период с 1 недели до 3 месяцев после инсульта, но постепенно снижается в период от 6 месяцев до 1 года после инсульта.­

Доля пациентов, прикованных к постели, резко снижается в период от 1 недели до 3 месяцев, но в течение следующих 9 месяцев снижается всего лишь на 2–3%. В период от 1 недели до 3 месяцев после инсульта умирают 20% пациентов с тяжелым инсультом, а затем ежемесячно летальный исход развивается у 1,5% пациентов. Таким образом, ожидаемое восстановление на популяционном уровне завершается через 3 месяца. У некоторых пациентов восстановление может в дальнейшем продолжаться, но их число нивелируется развитием летальных исходов и ухудшением состояния других пациентов.

Анализ в клинических испытаниях проводят на основании групповых эффектов. Для клинического испытания, в котором используют распределение оценки по мшР или любую обычную дихотомизацию исходов, а также вариант с оценкой по мшР в качестве первичной конечной точки, расширение периода наблюдения ­ за пределы 3 месяцев не имеет смысла. Удлинение периода наблюдения оправдано в испытаниях по изучению долгосрочности эффекта и при оценке экономической эффективности лечения. Если при лечении доля пациентов с тяжелой инвалидностью незначительна или если мы предполагаем, что развитие летального исхода после инсульта в отдаленном периоде будет происходить, главным образом, среди выживших лиц с тяжелой инвалидизацией, то бόльшую эффективность в отношении выживаемости можно оценить только при удлинении периода наблюдения. Это имеет ограниченную значимость в случае общепризнанной оценки выживаемости пациентов, прикованных к постели, в качестве неблагоприятного исхода, эквивалентного смерти [1]: мы уже знаем об эффекте нашего лечения через 3 месяца. В этом случае предпочтительнее увеличить размер выборки для повышения мощности испытания, чем полагаться на удлинение сроков наблюдения для спасения недостаточно мощного испытания. Данные об отдаленных исходах можно легко собрать в виде вторичных описательных показателей.

С учетом двух примеров с выборочным зачислением пациентов с тяжелым инсультом, а именно испытаний гемикраниэктомии и испытаний тромбэктомии, ни в одном из них не понадобилось удлинения периода наблюдения для демонстрации эффективности лечения. Хотя окончательное распределение функциональных исходов несколько изменилось в период от 6 месяцев ­до 1 года в испытаниях гемикраниэктомии, преимущество в отношении выживаемости было полностью очевидным не только через 6 месяцев; кривая Каплана–Мейера показывает, что это было заметно уже в первые дни после вмешательства [2]. В последние испытания тромбэктомии включили пациентов с тяжелыми инсультами и не испытали затруднений в демонстрации эффективности через 3 месяца. На самом деле, польза вмешательства была очевидна ...

К.Р. Лис, М.Г. Селим, К.А. Молина, Дж.П. Бродерик