Расползание рубца на матке после кесарева сечения

Цель: Изучить исходы беременности у пациенток с расползанием рубца на матке (при толщине нижнего сегмента ≤1–1,2 мм) и проанализировать данные патоморфологического исследования иссеченного рубца.
Материалы и методы: Ретроспективный анализ 80 историй родов пациенток с расползанием рубца на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.
Результаты: Рубец на матке после 1 операции кесарева сечения был у 54/80 (67,5%) пациенток, после 2 операций – у 23/80 (28,7%), после 3 операций – у 3/80 (3,8%). Показанием к родоразрешению в плановом порядке у 60/80 (75%) явилась толщина рубца ≤1–1,2 мм по данным эхографии. В связи с появлением схваток родоразрешены 20/80 (25%) пациенток. Срок гестации на момент родов составил 38 (38;39) недель, срок диагностики аневризмы матки – 37 (37;38) недель. У 16/80 (20%) беременных аневризма выявлена до 37 недель беременности, минимальный срок диагностики –
21 неделя. 79/80 (98,8%) родов были одноплодными, 1/80 (1,2%) двойня. При одноплодных родах родились 10/79 (12,7%) крупных детей. При гистологическом исследовании выявлялись истончение рубцовой ткани до 1 мм, замещение миометрия соединительной тканью ≥ 50% у 63/80 (78,8%) пациенток. Расслаивающие кровоизлияния в толще рубца обнаружены у 33/80 (41,3%).
Заключение: Выявление расползания рубца при эхографии у асимптомных беременных не должно влиять на тактику ведения пациенток и сопровождаться необоснованным поспешным родоразрешением. Более длительное (более 38–39 недель) пролонгирование беременности нецелесообразно, так как оно сопряжено с потенциальным увеличением массы плода, что является предиктором появления кровоизлияний в толще истонченного соединительнотканного рубца, которое нами расценивается как крайняя степень его растяжения.

Несмотря на рекомендации ВОЗ по оптимальной частоте кесарева сечения, во многих странах Европы она достигает 25–30%, а в странах Азии и Латинской Америки превышает 60–70% [1]. В 2020 г. в Российской Федерации этот показатель составил 30,3%, в Москве – 26,4% [2].

К отсроченным негативным последствиям перенесенного кесарева сечения относятся: формирование «ниши», требующей хирургической коррекции; врастание предлежащей плаценты в рубец; необходимость повторного кесарева сечения; несостоятельность рубца и как ее крайнее проявление – расползание рубца или «аневризма» матки при последующих беременностях. В 2020 г. в Клиническом госпитале MD Group 14,5% кесаревых сечений было выполнено по поводу несостоятельного рубца на матке.

При наличии у беременной рубца на матке после кесарева сечения следует четко разграничивать полный разрыв матки, неполный разрыв матки, расползание рубца. Полный разрыв матки имеет яркую специфическую клиническую картину. Основным отличием расползания рубца от неполного разрыва матки является морфологическая характеристика маточной стенки. При расползании рубца стенка матки хотя и крайне истончена и представлена пленчатой соединительнотканной структурой, нередко лишенной мышечных волокон, сохраняет свою целостность. При неполном разрыве матки целостность стенки матки нарушена, интактна только брюшина. Неполный разрыв матки практически всегда сопровождается жалобами пациентки (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, в области рубца, в животе, кровяные выделения) и определенными клиническими симптомами (повышенный тонус матки, гипоксия плода, болезненность при пальпации области рубца, в родах – аномалии родовой деятельности).

При беременности расползание рубца представляет собой выбухание, как правило, передней стенки матки в нижнем сегменте за счет истончения рубцовой ткани до ≤1–1,2 мм, диагностируемого при ультразвуковом исследовании (УЗИ) [3]. Термины «расползание рубца» и «аневризма матки» в России часто заменяются понятием «несостоятельный рубец», ультразвуковыми диагностическими характеристиками которого раньше считалась толщина нижнего сегмента матки <2,5 мм, наличие в структуре множественных эхопозитивных включений и бедная васкуляризация [4]. Согласно последним Клиническим рекомендациям (2021), неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации может свидетельствовать о его несостоятельности [5]. «Критическое истончение» представляет собой оценочное суждение, что затрудняет использование этого критерия на практике.

У акушера-гинеколога может возникнуть вопрос о тактике ведения беременных, если данные эхографии свидетельствуют об истончении области рубца ≤1–1,2 мм, а срок гестации составляет <35–37 недель.

Цель исследования – изучить исходы беременности у пациенток с расползанием рубца на матке (при толщине нижнего сегмента ≤1–1,2 мм) и проанализировать данные патоморфологического исследования иссеченного рубца.

Материалы и методы

Ретроспективное исследование проведено на базе Клинического госпиталя MD Group г. Москвы, Клинического госпиталя «Лапино». Иссле...

Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Барыкина О.П., Скрябин Н.В., Нигматуллина Э.Р.