Распространенность хронической болезни почек среди пациентов, обратившихся в учреждения первичной медико-санитарной помощи. результаты проспективного наблюдательного исследования в 12 регионах России

Хроническая болезнь почек (ХБП) за последние десятилетия приобрела характер пандемии, являясь пятой по частоте причиной летальности от неинфекционных заболеваний. ХБП считается фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и связанной с ними смертности, борьба с этими заболеваниями требует существенных затрат на здравоохранение. Ранняя диагностика, своевременно назначенные диета и лечение ХБП позволяют предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания.
Цель исследования: установить долю пациентов с наличием факторов риска, признаками и симптомами ХБП, посещающих врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), которые не наблюдаются у нефролога.
Материал и методы. Проспективное неинтервенционное наблюдательное исследование «Ранняя диагностика хронической болезни почек в учреждениях первичной медико-санитарной помощи» («ХБП-скрининг») в обычной клинической практике проводилось в 12 регионах Российской Федерации. Все пациенты, посетившие участвующих в проекте врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в период проведения проекта, соответствовавшие критериям включения и имевшие хотя бы один признак, симптом или фактор риска ХБП, были обследованы для целей настоящего исследования. Врачи ПМСП оценивали факторы риска, признаки и симптомы возможной ХБП с использованием вопросника, разработанного авторами исследования. Пациентам с подозрением на ХБП рекомендовалось посетить нефролога. Использовались методы описательной статистики. Сравнительный анализ не проводился. Непрерывные переменные представлены числом наблюдений, средним значением (Mean) со стандартным отклонением (SD) и стандартной ошибкой (SE), первым (Q1), вторым (Median) и третьим (Q3) квартилями, диапазоном значений (Min; Max).
Результаты. К участвовавшим в проекте врачам ПМСП обратились 13 968 пациентов, из них 1124 (8%) были направлены врачом ПСМП к врачу-нефрологу. У 95% пациентов, далее обследованных врачом-нефрологом, был подтвержден диагноз ХБП. Распределение по стадиям ХБП: С1 – 2,4%, С2 – 11,6%, С3 – 71,9%, С4 – 10,8% и С5 – 2,9%. Среди пациентов с ХБП С3 33,4% имели ХБП С3а и 30,7% ХБП С3б. Среди пациентов с подтвержденной ХБП 59% имели неконтролируемую артериальную гипертензию (АГ), 50% были старше 65 лет, хроническая сердечная недостаточность присутствовала у 44% пациентов, диабет – у 34%, абдоминальное ожирение – у 32%. Другие заболевания имели меньшее значение как фактор риска развития ХБП. Малобелковая диета назначалась нефрологами 84,6% пациентов.
Заключение. Распространенность ХБП в Российской Федерации аналогична мировым показателям. Среди пациентов с ХБП преобладает стадия С3, при которой высок риск прогрессирования ХБП до терминальной стадии, а также риск кардиоваскулярной летальности и морбидности. В исследовании было еще раз подтверждено, что неконтролируемая АГ, возраст старше 65 лет, хроническая сердечная недостаточность, диабет и абдоминальное ожирение – наиболее важные факторы риска ХБП, и что пациенты, имеющие эти состояния или заболевания, нуждаются в обязательном скрининге ХБП. Предложенная авторами балльная система оценки рисков ХБП наряду с традиционной оценкой скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии представляется подходящим инструментом для раннего выявления дисфункции почек; планируется дальнейшая работа по изучению специфичности
и чувствительности предложенного метода.

Согласно последним исследованиям, число людей с хронической болезнью почек (ХБП) в мире превышает 843 млн и около 4 млн получают заместительную почечную терапию (ЗПТ) [1]. Ведущими факторами риска развития ХБП считаются сахарный диабет (СД) и артериальная гипертензия (АГ). В период с 1980 по 2014 г. число лиц с СД в мире увеличилось в 4 раза – со 108 млн в 1980 г. до 422 млн в 2014 г. [2]. По данным Международной федерации диабета (IDF) за 2019 г., число людей, страдающих СД, составляет 463 млн [3]. Число лиц с повышенным артериальным давлением увеличилось с 594 млн в 1975 г. до 1,13 млрд в 2015 г. [4]. В странах с низким и средним уровнем дохода отмечался более быстрый рост СД и АГ, чем в развитых странах [5].

В российском исследовании ХРОНОГРАФ у 1600 пациентов с АГ и СД 2 типа изучали наличие признаков и симптомов ХБП. У 49,4% пациентов выявили снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее чем до 60 мл/мин/1,73 м2 и/или альбумин-креатининовое соотношение (АКС) более 30 мг/г. СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 обнаружена у 34,8% пациентов, альбуминурия выше 30 мг/г – у 32,6% пациентов. У 18% наблюдалось сочетание сниженной СКФ и высокой или очень высокой альбуминурии. У 28,5% пациентов отмечен высокий или очень высокий уровень комбинированного риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений [6].

ХБП – один из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [7]. ХБП многократно повышает риск кардиоваскулярной смерти у пациентов с АГ и СД [8].

Раннее выявление и лечение ХБП возможны с помощью относительно простых и доступных методов. Своевременно проведенная диагностика и правильно назначенные диета и лечение снижают вероятность неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых исходов, замедляют или предотвращают прогрессирование ХБП до терминальной стадии, требующей ЗПТ [9]. Проблема диагностики и лечения ХБП и управления связанными с ней факторами риска, особенно на этапе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), требует повышенного внимания. Даже в странах, где проводятся крупные популяционные исследования, осведомленность о заболеваниях почек среди населения и органов здравоохранения низкая [10]. По данным программы NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), показатель осведомленности населения США о наличии ХБП в 2003–2006 гг. составлял 7,2% и за десять лет (к 2015–2018 гг.) вырос несущественно – до 12,1%. У пациентов с СД, АГ или их сочетанием осведомленность была существенно выше (10,4%, 13,8 и 20,0% соответственно) по сравнению с теми, кто не страдал такими заболеваниями (4,5%). Даже при ХБП С3 осведомленность была крайне низкой (16,9%) по сравнению с 61,9% при ХБП С4 и 86,3% при ХБП С5 [11]. При других неинфекционных хронических заболеваниях (АГ, СД) более 70% пациентов знают о своем заболевании и находятся под наблюдением специалистов [10]. С учетом вышеприведенной статистики можно предположить, что у пациентов с СД и АГ не проводится адекватного скрининга ХБП. Это в полной мере относится и к российской медицинской практике.

Таким образом, в большинстве случаев ХБП – это «безмолвное» заболевание (которое иногда называют «тихим убийцей»): отсутствие клинических симптомов на ранних стадиях становится причиной поздней диагностики и несвоевременного начала диеты и терапии. В российском здравоохранении отмечается нехватка врачей-нефрологов в системе ПМСП. Поэтому основное бремя своевременной диагностики ХБП ложится на плечи врачей первичного звена. У многих пациентов ХБП своевременно не диагностируется из-за отсутствия настороженности у медицинских специалистов (врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, эндокринологов) в отношении заболеваний почек. Информированность врачей первичного звена о широкой распространенности ХБП, обучение методам ранней диагностики и нефропротекции позволят улучшить качество медицинской помощи пациентам с ХБП и избежать ЗПТ или отдалить ее начало. Учитывая важность проблемы, нами было выполнено проспективное неинтервенционное наблюдательное исследование в обычной клинической практике в 12 регионах Российской Федерации (табл. 1). Название проекта – «Ранняя диагностика хронической болезни почек в учреждениях ПМСП» («ХБП-скрининг»).

А.М. Есаян, Г.П. Арутюнов, О.Г. Мелихов