Клиническая Нефрология №5-6 / 2015

Распространенность, течение и возможности коррекции вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на диализе

30 декабря 2015

1 СПбГБУЗ «Городская мариинская больница», Городской нефрологический центр 2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, кафедра внутренних болезней и нефрологии 3 ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» МЗ РФ 4 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, кафедра нефрологии и диализа

В обзоре представлены ближайшие и отдаленные исходы паратиреоидэктомии в сопоставлении с консервативными методами коррекции вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у диализных пациентов по данным международной и отечественной литературы. В системах здравоохранения с разным уровнем финансирования оптимальные подходы могут различаться. Чувствительность паращитовидных желез к активаторам рецепторов витамина D и кальцимиметикам во многом зависит от характера гиперплазии – диффузной или узловой: и с определенной стадии развития ВГПТ паратиреоидэктомия может стать более клинически эффективной и экономически оправданной по сравнению с консервативной терапией, обеспечивая более полную коррекцию параметров минеральных и костных нарушений и лучшую выживаемость пациентов на диализе. Некоторая неопределенность в свидетельствах о лучшей выживаемости после паратиреоидэктомии связана со сложностью формирования групп, сопоставленных по прочим потенциальным факторам риска, однако такие сопоставления, в т.ч. и в России, проведены. Современные методики паратиреоидэктомии включают интраоперационный контроль паратгормона, флуоресцентную интраоперационную, а также предоперационную визуализацию желез с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии и сцинтиграфии. В случаях ВГПТ с начальными проявлениями резистентности к терапии в качестве промежуточного решения между консервативной терапией и паратиреоидэктомией могут применяться малоинвазивные вмешательства на паращитовидных железах: склерозирующая терапия этанолом или местные инъекции препаратов активной формы витамина D в паращитовидные железы. Второй вариант отличается от склерозирующей терапии тем, что повторными введениями витамина D достигается усиленная экспрессия рецепторов к витамину D на ткани железы с последующим апоптозом под локальным воздействием высоких доз витамина D. Это исключает перифокальное воспаление, неизбежное при склерозирующей терапии этанолом, и оставляет возможности для беспрепятственного оперативного вмешательства при необходимости в последующем.

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) широко распространен в диализной популяции во всем мире [1], а в России его распространенность, вероятно, еще выше [2, 3]. Этот вывод делают авторы большинства исследований, опираются ли они на целевые значения рекомендаций K/DOQI [4] или KDIGO [5].

По наблюдению DOPPS, выраженность гиперпаратиреоза возрастала в течение последних 15 лет во всех странах, кроме Японии. В этом наблюдательном исследовании по сравнению с референтной группой (ПТГ 150–300 пг/мл) риски летальности при уровне ПТГ 300–450 пг/мл были выше на 9% (95% доверительный интервал [ДИ] – 1–18%), а при ПТГ>600 пг/мл – на 23% (95% ДИ – 12–34%). Для анализа значимости снижения ПТГ ниже 50 пг/мл была выделена подгруппа с низким ПТГ без терапии аналогами D, цинакалцетом или паратиреоидэктомий в 5387 пациентов, относительный риск летальности для которых составил 1,25 (95% ДИ – 1,04–1,51) [6]. В популяционном исследовании во французском регионе Rhône-Alpes доля пациентов с ПТГ<50 пг/мл (пациенты с паратиреоидэктомией [PTX] были исключены) составляла 10%. Эти пациенты чаще лечились карбонатом кальция (67 vs 54% в общей популяции; p<0,001) и у 94% из них кальций в диализате превышал 1,5 ммоль/л [7].

Оптимальным подходом к коррекции ВГПТ как важнейшего синдрома хронической почечной недостаточности является сдерживание его прогрессирования, начиная с ХБП 3Б–5-й стадий, поскольку значимый ВГПТ на этих стадиях не только создает предпосылки для тяжелых проявлений минеральных и костных нарушений при ХБП5D и ХБП5T, но и способствует ускоренному снижению функции почек на додиализных стадиях [8] и после трансплантации почки [9]. Однако до половины [10] и более [11] пациентов в России начинают лечение диализом в экстренном порядке без предшествовавшего наблюдения нефролога. В последующем далеко не во всех диализных центрах ведется регулярный мониторинг параметров минеральных и костных нарушений при ХБП [12]. Поэтому у значительной доли пациентов ВГПТ выявляется на поздних стадиях, характеризующихся не только высокими значениями паратгормона (ПТГ), кальциемии и фосфатемии, но и тяжелыми, часто необратимыми клиническими последствиями (выраженной сосудистой кальцификацией [13], переломами и синдромом Сагликера [14], кальцифилаксией [15], утяжелением артериальной гипертензии [16] и трудностями в коррекции анемии [17], зудом, снижением качества жизни и ухудшением выживаемости [18, 19]). Впрочем, уже перед началом диализа у четверти пациентов на ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляются увеличенные железы (при этом ПТГ был всегда повышен) [20], а отклонения в параметрах МКН-ХБП от целевых связаны с рисками неблагоприятных исходов [21]. В частности, каждые 0,32 ммоль/л повышения фосфатов в крови (от исходного 1,52±0,37 ммоль/л) было связано с 41%-ным ростом скорости снижения остаточной функции почек и 62%-ным увеличением риска смерти среди 448 пациентов с ХБП 4–5-й стадий в голландском исследовании PREPARE [22]. По данным Санкт-Петербургского городского нефрологического центра, увеличение уровня фосфатов на 0,1 ммоль/л было связано с большей на 9% скоростью снижения СКФ среди 2579 пациентов с ХБП-3–5 с исходным уровнем фосфатов 1,26±0,28 ммоль/л (со средней СКФ 46±24 мл/мин/1,73 м2) [8]. В отношении связи ВГПТ с преддиализной летальностью мы нашли только два исследования. Среди пациентов ХБП-4–5 с сахарным диабетом наличие ВГПТ в 2,3 раза повышало риск смерти и в 6,7 раза – риск появления потребности в диализе [23], правда, модель регресса не была скорректирована на вероятные влияющие факторы (в первую очередь на уровень фосфатов). В исследовании S.P. Kovesdy et al. [24] среди пациентов с СКФ 31±11 мл/мин в скорректированной модели рост ПТГ на одно стандартное отклонение связан с увеличением летальности на 28%. В работе J.L. Gorriz et al. [25] рост ПТГ (по логарифмической шкале) на 1,0, т.е. в ≈2,71 раза, давал 22%-ное (95% ДИ – 10÷34%) увеличение риска потребности в диализе.

Для характеристики естественного течения ВГПТ на диализе и оценки потребности в PTX использовано наблюдение за пациентами, рандомизированными в группу плацебо исследования EVOLVE [26]. Из 1935 пациентов 14% подверглись PTX (в отличие от группы цинакалцета – 7%); медианой уровня ПТГ перед PTX был уровень 1972 пг/мл. Вероятно, частота PTX была бы выше, но существенная часть пациентов контрольной группы (23%) перешла на терапию коммерческим цинакалцетом при медиане ПТГ в 1108 пг/мл (что было отклонением от протокола). Поскольку в протоколе не были определены показания к PTX и они существенно различались по странам и центрам, была сформирована дополнительная конечная точка «неконтролируемый гиперпаратиреоз» («unremitting»), включившая превышение ПТГ уровня в 1000 пг/мл с гиперкальциемией выше 2,6 ммоль/л в двух или одном определении, но при назначении коммерческого цинакалцета, а также выполненная PTX. Риск достижения такой конечной точки в контрольной группе был выше на 69% (95% ДИ – 63–74%). Во множественном регрессионном анализе риск PTX среди российских пациентов EVOLVE был выше в 2,2 раза; возможно, это было связано большей частотой гиперкальциемии и гиперфосфатемии в России, поскольку в общей группе риск увеличивался более чем в два раза при увеличении кальциемии на 0,25 ммоль/л, на 13% при каждом увеличении фосфатов на 0,32 ммоль/л и менее чем на 10% при каждом увеличении уровня паратгормона на 100 пг/мл. На старте ис...

50>
Р.П. Герасимчук, К.Ю. Новокшонов, А.Ю. Земченков
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.