Расширенная экстирпация матки с придатками с адекватной диссекцией зон возможного метастазирования при местнораспространенных формах рака шейки матки

Обоснование. Вооружив онкологическую гинекологию современными схемами химиотерапии, элементами агрессивной онкохирургии, можно достичь увеличения числа излеченных больных местнораспространенными формами рака шейки матки (РШМ), обеспечив улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Предложенная нами методика хирургического лечения является методом выбора хирургического лечения пациенток с местнораспространенными формами РШМ (IIA-IIIВ стадий).
Цель исследования: внедрение в клиническую практику метода хирургического лечения IIA–IIIВ стадий РШМ.
Методы. Исследованы отдаленные результаты лечения 155 пациенток с морфологически верифицированным РШМ IIA–IIIВ стадий. Больным проводили неоадъювантную химио- (НАХТ) (n=110) и химиолучевую терапию (ХЛТ) (n=45). При достижении резектабельности больным проводили хирургическое лечение по новой методике. Оценивали результаты общей выживаемости (ОВ) и выживаемости без прогрессирования (ВБП).
Результаты. В период с 2017 по 2020 г. 155 больным РШМ IIA–IIIВ стадий после НАХТ (n=110) и ХЛТ (n=45) выполнена комбинированно-расширенная экстирпация матки с придатками по запатентованному нами методу. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями были нарушение мочеиспускания у 67 (60,9%) и 19 (42,2%) больных, лимфатические кисты у 20 (18,2%) и 10 (22,2%) и пузырно-влагалищный свищ у 5 (4,6%) и 2 (4,4%) больных соответственно. По результатам патоморфологического исследования наиболее частым ответом опухоли на НАХТ была III степень лечебного патоморфоза (ЛП) у 44 больных (40%) 1-й группы и у 21 больной IV степень ЛП, составив 46,6%. Медиана наблюдения составила 28,7 (от 3,6 до 51,1) месяца. За это время в обеих группах умерли 30 (17 [15,5%] и 13 [28,9%] больных; р=0,047). Прогрессирование заболевания наступило у 16 (10,3%) (6 [5,5%] и 10 [22,2%] больных соответственно; р=0,004). Показатель 3-летней ОВ составил 83,8±3,7 и 71,0±6,8% (р=0,131), ВБП – 93,5±2,6 и 77,7±6,6% (р=0,006).
Заключение. Предлагаемая нами методика хирургического лечения IIA–IIIВ стадий РШМ обладает новизной и может быть использована в практической медицине для хирургического лечения РШМ.

Введение

Рак шейки матки (РШМ) – четвертая по распространенности злокачественной опухолью (6,5%) среди женщин в мире. Несмотря на достижения в области профилактики, скрининга, диагностики и лечения при РШМ, данное заболевание остается одной из важных проблем здравоохранения [1–3]. По данным GLOBOCAN-2020, заболеваемость РШМ составляет 3,1% (604 127 новых случаев) в мире, смертность – 3,4% (341 831 случай). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России за последние 10 лет отмечается тенденция к увеличению заболеваемости РШМ (111,6 на 100 тыс. населения в 2009 г., 126,8 – в 2019-м) [4].

В России ранний РШМ выявляют у 15,8% первичных больных, местнораспространенные и метастатические формы РШМ – в 39,5% наблюдений.

В соответствии с рекомендациями ESMO стандартом лечения РШМ стадий IIB–IVA по FIGO является химиолучевая терапия (ХЛТ), улучшающая 5-летнюю выживаемость на 6% (с 60 до 66%). Несмотря на существующий стандарт ХЛТ местнораспространенного РШМ, в литературе встречается достаточно большое число публикаций, посвященных вопросам комбинированного лечения данной патологии [5]. В исследовании китайских авторов 800 пациенток были распределены на 2 группы: получивших неоадъювантную химио-терапию (НАХТ) с последующим хирургическим лечением и получивших только хирургическое лечение. Безрецидивная (БРВ) и общая выживаемость (ОВ) за 5 лет составила 80,30 и 81,00% против 81,10 и 78,50% соответственно (p>0,05). Следует отметить, что в группе НАХТ количество послеоперационных осложнений было в 2 раза меньше (7,30 против 13,62%, p=0,002), снижались интраоперационная кровопотеря и длительность операции [6]. Преимущества НАХТ с последующим хирургическим лечением по сравнению только с хирургическим лечением были продемонстрированы в мета-анализе 6 исследований III фазы (FIGO stage of the subjects: Sardi’s trial [7], РШМ IB1- и IB2-стадий; Napolitano’s trial [8], РШМ IB–IIIB стадий; Cai’s trial [9], РШМ IB1- и IB2-стадий; Katsumata’s trial [10], РШМ IB2-, IIA2-, IIB-стадий; Eddy’s trial [11], РШМ IB2–IIB-ст, в которые вошли 1036 пациенток [12]. Анализ показал, что БРВ улучшалась при проведении неоадъювантного лечения (отношение рисков [HR]=1/40,76; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,62–0,94; p=0,01), а различия в ОВ оказались несущественными (HR=1/40, 85; 95% ДИ: 0,67–1,07; p=0,17) [10, 13]. H. Sun et al. сравнили ОВ и БРВ у 21 пациентки с РШМ IIВ-стадии. Больные были разделены на две группы: НАХТ+хирургическое лечение и только хирургическое лечение. После 2 лет наблюдения ОВ и БРВ в 1-й группе были существенно выше: 100 и 90,9% против 90 и 80% [14]. F. Landoni et al. проанализировали 333 случая лечения РШМ IIА-, IIB-стадий. В 1-й группе пациентки получали НАХТ с последующим хирургическим лечением, во 2-й – ХЛТ. БРВ оказалась выше в 1-й группе (p=0,0001) и у пациенток, получавших НАХТ (p=0,0001) [15]. Таким образом, пациентки с оптимальным ответом после НАХТ и хирургического лечения РШМ II стадии по FIGO не нуждаются в дальнейшем лечении. Дополнительные циклы химиотерапии могут быть полезными для пациенток с субоптимальным ответом и остаточным внутришейным поражением шейки матки. Кроме того, G. Ferrandina et al. в своем клиническом исследовании подтвердили безо-пасность и эффективность ХЛТ как 1-го этапа в мультимодальном подходе к лечению местнораспространенного РШМ. В исследование была включена 161 больная, полный/частичный ответ наблюдался у 153 пациенток, радикальное хирургическое лечение выполнено в 152 случаях. При гистологическом исследовании у 111 (73%) из 152 пациенток отмечено отсутствие микроскопической остаточной опухоли. Пятилетняя БРВ составила 83%, а 5-летняя ОВ – 90% [16]. Наряду с этим лучевая терапия, являясь апробированным и высокоэффективным методом лечения РШМ на ранних стадиях, имеет резко ограниченные возможности при осложненном течении местнораспространенных форм РШМ в виде распада и кровотечения [17].

Как можно увидеть из представленного краткого обзора основных публикаций, посвященных вопросам комбинированного лечения РШМ, вопрос о целесообразности сочетания различных методов лечения данной категории пациенток остается дискутабельным.

Разработанные нами методологические подходы хирургического лечения РШМ как компонента комбинированного лечения обеспечивают высокую степень радикализма и являются одним из возможных вариантов увеличения показателей выживаемости пациенток.

Цель исследования: увеличение показателей выживаемости путем повышения степени радикальности хирургического лечения больных IIA–IIIВ-стадий РШМ.

Методы

В исследование включены 155 больных РШМ IIA–IIIВ-...

Г.А. Хакимов, Б.Б. Негмаджанов, Г.Г. Хакимова, М.Н. Ташметов, Х.У. Мусурмонов, Ш.Г. Хакимова, Ш.Ш. Кадыров, Ш.Т. Усманова