Разработка клинических рекомендаций «Цистит у женщин»

Статья посвящена этапам разработки клинических рекомендаций по бактериальному циститу в соответствии с приказом Минздрава России. Даны принципы отбора доказательных данных на основе мета-анализов, систематических обзоров и рандомизированных клинических исследований. Приведены шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР). В соответствии с этими требованиями отобраны современные методы диагностики бактериального цистита, в том числе шкала оценки симптомов острого цистита (ACSS), дневник мочеиспускания. Даны современные подходы к лечению асимптоматической бактериурии, схемы лечения острого и рецидивирующего бактериального цистита. Приведены доказательные методы профилактики рецидивов цистита. Также представлена информация для пациентов, включающая рекомендации по образу жизни, питьевому режиму, факторам риска рецидивов цистита и разъяснения по заполнению опросников и дневников.

Разработка клинических рекомендаций по отдельным заболеваниям началась в 2019 г. в соответствии с приказом Минздрава России № 103н от 28.02.2019 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требованиям к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (Российским обществом урологов) в соответствии с типовой формой и требованиями, согласно приложениям к приказу Минздрава России.

Клинические рекомендации «Цистит у женщин» кодированы по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем N30.0, N30.1, N30.2, и строго структурированы. Степень доказательности данных приводится в соответствии со шкалой оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (табл. 1) и шкалой оценки уровней убедительности рекомендаций (табл. 2).

Цистит классифицируют по различным признакам.

По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный) и неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический, травматический и др.).

По течению цистит делят на острый и рецидивирующий (хронический), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.

Выделяют также первичный (неосложненный) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложненный) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне уродинамических нарушений и как осложнение другого заболевания: туберкулез, камни, опухоли мочевого пузыря, когда повышен риск неэффективности эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

По определению бактериальный цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке [1–3].

Этиологически значимым возбудителем бактериального цистита является уропатогенная Esherichia coli (УПЕК), которую выявляют у 75% пациентов. Реже встречается Klebsiella spp. – в 10%, а также Enterococcus faecalis и Staphylococcus saprophyticus – в 5% случаев. Реже выделяются другие энтеробактерии, например Proteus mirabilis [2, 4, 5].

Восходящий (уретральный) путь инфицирования нижних мочевыводящих путей обусловлен как анатомическими особенностями у женщин: короткая и широкая уретра, близкое ее расположение к естественным очагам инфекции (влагалище, анус), так и факторами вирулентности основного возбудителя – УПЕК. Транспорту инфекции в мочевой пузырь способствует и сексуальная активность у женщин с так называемой влагалищной эктопией наружного отверстия уретры или гипермобильностью дистального отдела уретры. При осложненной ИМП, при наличии инфравезикальной обструкции у женщин, как органической, так и функциональной (на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии, спазма наружного сфинктера уретры), мочеиспускание происходит аномально. При повышенном внутриуретральном давлении поток мочи имеет не ламинарное, а турбулентное течение с изменением гидродинамических характеристик, появлением завихрений. Бактерии мобилизуются со стенок дистальной уретры и распространяются в проксимальные отделы, а также в мочевой пузырь из-за возникающего в таких случаях уретрально-везикального рефлюкса [6].

Необходимым условием развития бактериального цистита является колонизация и адгезия значительного количества бактерий к поверхности уротелиальных клеток и последующая возможная инвазия их в зонтичные клетки поверхностного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря с последующим повреждением тканей [7]. Уропатогенные кишечные палочки содержат белковые структуры (фимбрии, адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Полагают, что разные типы адгезинов (1, Р, S, AFA) имеют на уровне мочевого пузыря и почек свои места адгезии [8].

Факторами хозяина, предрасполагающими к адгезии микроорганизмов, считают разрушение или изменение защитного мукополисахаридного слоя эпителия мочевого пузыря, что может быть обусловлен...

Т.С. Перепанова