Разумный выбор: больше не значит лучше

Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ), являясь полноправным членом Европейской федерации внутренней медицины, принимает участие в глобальной кампании «Разумный выбор». Концепция кампании подразумевает содействие рациональному распределению и повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения. Признавая важность данной инициативы, ведущие зарубежные медицинские профессиональные сообщества поддержали ее, объединив свои усилия с целью улучшения качества и безопасности медицинской помощи. В рамках кампании каждая организация-участник создала списки клинических ситуаций (рекомендаций), которые следовало бы рассмотреть с точки зрения рационализации лечебно-диагностических подходов. Полученные списки стимулируют дискуссию о целесообразности применения многих часто назначаемых вмешательств. Цель работы – создание списка топ-5 клинических ситуаций Российского проекта «Разумный выбор». Методология и результаты. На первом этапе работы члены соответствующей рабочей группы РНМОТ из списка рекомендаций «Чего не следует делать», опубликованных за рубежом в ходе кампаний «Разумный выбор», отобрали 90 ситуаций, имеющих отношение к клинической практике в области внутренней медицины в РФ. В качестве второго шага отобранные положения были переданы группе экспертов для рейтинговой оценки. Клинические ситуации в количестве 26, получившие наибольшее количество баллов, а также 4 пункта, дополнительно предложенные экспертами, были представлены для онлайн-голосования действительным членам РНМОТ с целью аналогичной оценки. После четырехмесячного периода голосования эксперты оценили доказательную базу 10 ситуаций, набравших максимальное количество баллов. Экспертной группе удалось сформировать согласованную позицию. Заключение. Таким образом, был создан список из пяти рекомендаций (топ-5) кампании «Разумный выбор», который, как предполагается, будет обсужден профессиональным терапевтическим сообществом России. Будущие ассоциированные исследования покажут, последуют ли врачи рекомендациям кампании и приведет ли это к снижению заболеваемости и смертности, а также уменьшению финансовых потерь в здравоохранении. Кампания может явиться полезным инструментом для побуждения врачей-терапевтов и узких специалистов к переосмыслению понятий профессионализма и уместности вмешательств.

ВВЕДЕНИЕ

Десять лет назад Ричард Смит, редактор British Medical Journal (BMJ), создал раздел журнала под названием «Меньше – это больше» (фраза заимствована у архитектора Людвига Мис ван де Роэ), ссылаясь на риск избыточности диагностических исследований/вмешательств, порой имеющих место в результате решений врача или пациента, иногда вследствие технических проблем или ошибок. Большой объем данных, накопившихся по проблеме гипердиагностики и ненужного лечения, привел BMJ к решению развернуть кампанию под названием «Слишком много медицины». Эта инициатива имела целью привлечь внимание медицинской общественности и сформировать общественное мнение по вопросу о вреде здоровью и экономических потерях, являющихся следствием избыточности диагностических и лечебных вмешательств [1].

Однако еще более революционной инициативой стала кампания фонда Американского совета по внутренней медицине (ABIM) под названием «Разумный выбор» [2]. В 2012 г. ABIM предложил американским медицинским профессиональным организациям разработать списки основанных на доказательствах клинических ситуаций под условным названием «Пять вопросов, которые врач и пациент должны обсудить», чтобы избежать ненужных обследований и вмешательств. Кампания имела огромный успех среди врачей, поскольку была основана на приоритете потребностей пациента, отсутствии влияний извне на отношения врача и больного, что соответствует гуманистическим принципам медицины как таковой. Кроме того, концепция кампании подразумевала содействие рациональному распределению и повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения [3].

Признавая важность данной инициативы, ведущие медицинские профессиональные сообщества во всем мире поддержали ее, объединив свои усилия с целью повышения качества и безопасности медицинской помощи. В настоящее время более 80 обществ специалистов и субспециалистов присоединились к кампании и опубликовали свои списки топ-5 клинических ситуаций под условным названием «Чего не надо делать», которые следует рассматривать с точки зрения рационализации диагностики, лечения и тактики ведения в целом. Полученные списки имеют цель стимулировать дискуссию об уместности многих часто назначаемых диагностических и лечебных вмешательств.

ПРОЕКТ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЩЕСТВА ТЕРАПЕВТОВ «РАЗУМНЫЙ ВЫБОР»

Сегодня способность национальной системы здравоохранения обеспечить безопасную и качественную медицинскую помощь в условиях ограниченности ресурсов вызывает серьезную озабоченность. Многие эксперты согласны с тем, что в настоящее время определенный процент медико-санитарной помощи, предоставляемой в РФ, является дублирующей или ненужной и не способствует улучшению здоровья населения. В этой ситуации при выборе стратегии и тактики лечебно-диагностического процесса очень важны взаимопонимание и сотрудничество врача и пациента. Это гарантирует выбор помощи, который не только основан на доказательствах, но и не дублирует ранее выполненные обследования и процедуры, безопасен и действительно необходим конкретному пациенту.

Однако вопрос об уместности или неадекватности вмешательств, как и о необходимости сокращения их объема, весьма сложен. Хорошо известно, что действующие стандарты оказания медицинской помощи при различных нозологиях, а также строгие правила применения лекарственных средств и медицинского оборудования вызывают сопротивление со стороны врачей. Такая ситуация имеет место не только в России, но и во многих странах мира [4, 5]. Сегодня в профессиональной среде поддерживается концепция, согласно которой принуждение клиницистов соблюдать жестко регламентируемые подходы к объему диагностической и лечебной помощи, призванные нормировать этот объем и утверждаемые преимущественно организаторами здравоохранения, в ряде случаев приводит к неоптимальности медицинской помощи вследствие отсутствия практической возможности ее индивидуализации. Ключевую роль в выборе того, что не следует делать, должны играть врачи вместе со стороной, наиболее заинтересованной в повышении качества и эффективности медицинского обслуживания, т.е. с пациентами [4, 5]. По этой причине в отличие от ряда других кампаний, где выбор клинических ситуаций, которых следует избегать, проводила небольшая группа экспертов, особенность проекта РНМОТ заключается в методологии «снизу вверх», основанной на учете мнения большинства членов Общества.

Цель исследования – создание списка топ-5 клинических ситуаций Российского проекта «Разумный выбор».

Методология и результаты

Российское научное медицинское общество терапевтов, являясь полноправным членом Европейской федерации внутренней медицины (EFIM), начиная с марта 2017 г., принимает активное участие в глобальной кампании «Разумный выбор», разработав собственный проект на основе наиболее успешных примеров.

На первом этапе представителями соответствующей рабочей группы РНМОТ из списков, опубликованных в США, Канаде и ряде европейских стран в ходе кампании «Разумный выбор»,...

О.И. Боева, В.А. Кокорин, А.И. Мартынов