Развитие функциональной недостаточности поджелудочной железы после резекционных операций и способы ее коррекции

24.03.2017
Просмотров: 52

ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва

В статье приведен анализ результатов обследования 87 больных, перенесших резекционные операции в связи с различными заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ). Проводилось определение степени тяжести функциональной недостаточности ПЖ. Исследование показало, что после панкреатодуоденальной резекции развивалась экзокринная недостаточность преимущественно тяжелой, а после дистальной резекции – средней степени тяжести. Сахарный диабет после операции развился у 13,3% больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, 100% больных, перенесших панкреатэктомию, нуждались в коррекции функциональной недостаточности ПЖ большими дозами ферментов и препаратами инсулина. Полученные результаты показали, что все больные, перенесшие резекцию ПЖ, в той или иной степени нуждаются в постоянной ферментозаместительной терапии и в контроле гликемии.

Поджелудо9bd2чнаec01я железа (П6460Ж) явлb3d9яется ключевым органом, сек637fреция коd0a3торым гидролитических84a7 ферbecfментов об8a3bеспечивает пищеварение. Н736eаиб9a6dолее активно гидролиз нутр1f81иентов прfe5dоисходит в пр501cоксимальной части тонкой киш104fки. Механизмам пери150eодической секре6b6bции посвящены многие исс7745ледо9bd2вания. Резюмируя их84a7, можно2d2a заключить, что03e4 к основным оd0a3тносятся хb760олине8dc3ргические рефлекторные (в тa61b.ч. гастродуоденопанкреатические) механизмы, г3ce2ормонаec01льные (делается акцент наec01 гормон моd0a3тилиdee5н, конц731fентрация коd0a3торого в кро1986ви изменяется синхронно с периодикой секре6b6bции желез35eaы). Не исключается возможно2d2aсть интрапанкрe36aеатической гене8dc3рации пери150eодической секре6b6bции органаec01 [1–3]8266. Патофизиологические измене8dc3ния пd6b4осле резеf419кции П6460Ж п82efриводят к измене8dc3нию не8dc3 толькb4abо физиологии с5bcdамой П6460Ж, но и физиологии желудка и двенаec01дцатиперстной кишки (1e20Дd36fПК). В желудке прfe5dоисходит наec01рушение фундальной релакb820сации из-з5efeа исчезновения антd0deрофундального и дуоденофундального рефл32bcюксов, наec01рушение не8dc3рвной с7047тимуляции панкрe36aеатической секре6b6bции из-з5efeа оd0a3тсутствия фундальной релакb820сации. Измене8dc3ние физиологии Дd36fПК заключается в с3f8cнижении холецистокининовой с7047тимуляции панкрe36aеатической секре6b6bции и вто99c4ричных измене8dc3ний из-з5efeа резеf419кции Дd36fПК. Резекция П6460Ж и ее осноad26вное заболевание п82efриводят как831c к снижению секре6b6bции, так и к наec01рушениям, связанным с измене8dc3нием взаимооd0a3тношений с желудком и Дd36fПК [4].

Тоd0a3тальнаec01я илиdee5 частичнаec01я рe6d2езекция П6460Ж безусловно сл68feужит фактором риска ра6997звития ее функционаec01льной не8dc3до9bd2статочности. Между экзо- и эндо9bd2кринной функциями П6460Ж существует теснаec01я взeb57аимосвязь. Так, трипсин влия20dbет наec01 синтез инсулинаec01 и глюкагонаec01. Н736eа вне8dc3шнюю секрецию влияbe4fют уров8944ень глюкозы кро1986ви и инсулин: об8a3bеспечивает поступление аминокислоd0a3т и глюкозы в ациb906нусы. Инсулин оказывает разл14f8ичные эффекты наec01 ацинаec01рные клетки П6460Ж и экзокринную функцию П6460Ж. Инсулин усилиdee5вает высво6385бождение ферbecfментов, особенно а8cb7милазы, в оd0a3твет наec01 воздействие холецистокининаec01, секретинаec01, ацетилхолинаec01 в эксп1349ериментальных условиях [5]. У 70% пацdb99иентов, перене8dc3сших84a7 субтоd0a3тальную р71a6езекцию П6460Ж, раз44f9вивается сахарный д4883иабет (СД6a9b) 3 тcd8eипа [6].

Целью исследо9bd2вания стало выя6bddвление особенностей наec01рушения фунbd04кции П6460Ж в зав77e8исимости оd0a3т объе673eма и вида резe424екционных опера026eций наec01 П6460Ж.

Материал и методы

Обследо9bd2ваны 87 б1944ольных, коd0a3торым в разные сроки и по различным пde62ричинаec01м выполне8dc3наec01 рe6d2езекция П6460Ж, из этого числаe0fa 61 больной ст91ffрадал раком П6460ЖП6460Ж). В зав77e8исимости оd0a3т локализации и распростране8dc3нности процесса б6522ольным РП6460Ж пр1907оведены следующие оa0ddперации: гастропанкреатодуоденаec01льнаec01я рe6d2езекция (2d2bгПДРa84539c487b2) – 21, и панкреатодуоденаec01льнаec01я рe6d2езекция (fba2ПДРa84539c4) – 13 (1349из них84a7 9 мfa71ужчин и 25женщин, сред00f1ний возраe95aст64,5635c3±6,97 гeef3ода); дистальнаec01я рe6d2езекция (ДРa845)5ba2 – 7 б6522ольным, из коd0a3торых 3 мfa71ужчин и 4 женщин, сред00f1ний возраe95aст6354cc,71±8,53 года; тоd0a3тальнаec01я панe467креатэктомия – 20 (12 мfa71ужчин и 8 женщин, сред00f1ний возраe95aст – 62,35±6,25 гeef3ода); 10 пациентам (7 женщин, 3 мfa71ужчины, сред00f1ний возраe95aст – 51,8±7,3 года) с до9bd2брокачественными опухолями и кистозными образованиями (муцинознаec01я цистаденома – 1, серознаec01я цистаденома – 2, не8dc3йроэндо9bd2криннаec01я опухо6537ль – 1, постне8dc3коd0a3тические кисты – 3, внутрипроd0a3токовая папиллярно-муцинознаec01я опухо6537ль – 2, ауто9ea7иммунный панкреатит – 1) выполне8dc3наec01 ДРa845 П6460Ж. Таким обe1ccразом, числоe197 б1944ольных, перене8dc3сших84a7 Д23a6Р, составило 17. Кро6786ме того, в исслеe9b2до9bd2вание бae6cыли включены 16 б1944ольных хроническим панd5b5креатитом (ХП6a16), коd0a3торым пр1907оведены ПДРa84539c4 и гПДРa84539c487b2 по поводу осложне8dc3ний ХП6a16. Структура обсл9c89едо9bd2ванных б1944ольных представленаec01 в табл. 1.

С ц913cелью опр0f59еделения функционаec01льного сe16eостояния П6460Ж всa524ем б6522ольным измерялись уровни сывороd0a3точного С28bb-пептида и фе9dd1кальной элас67b8тазы (Е1) и4e83ммуноферментным методо9bd2м до9bd2 о109fперативного вмешательства и чере19b0з 3 месяца пd6b4осле. Использованы коммерческие наec01боры для212f количественного опр0f59еделения содержания фе9dd1кальной э0506ластазы-1 (BioservDiagnostics, Германия), С28bb-пептида (Monobind, США).

Результаты исследо9bd2вания

У б1944ольных ХП6a16 уров8944ень элас67b8тазы кала5098 был ниже 100 мкг/e5c0г до9bd2 хир9a0eургического лечения (29,9±9,7 мкг/e5c0г8d04), что03e4 с7bd3видетельствовало о тяжe9dcелой э15ecкзокринной не8dc3до9bd2статочности, связанной с теченcd3eием заболевания. Посb908ле гПДРa84539c487b2 и ПДРa84539c4 уров8944ень Е1 у б1944ольных ХП6a16 составил в средне8dc3м 34,9±15,9 мкг/e5c0г и не8dc3 имелf98c до9bd2стоверных различий с до9bd2операционным. Таким обe1ccразом, рe6d2езекция П6460Ж не8dc3 усугубила вне8dc3шне8dc3секреторных наec01рушений у б1944ольных ХП6a16. Уровень фе9dd1кальной элас67b8тазы б1944ольных РП6460Ж в средне8dc3м был в пределах нормы, что03e4 с7bd3видетельствовало о сохране8dc3нной вне8dc3шне8dc3секреторной фунbd04кции П6460Ж до9bd2 резеf419кции. Посb908ле гПДРa84539c487b2 и ПДРa84539c4 уров8944ень Е1 у б1944ольных РП6460Ж дed3eостоверно снизился и не8dc3 оd0a3тличался оd0a3т таков4244ого у б1944ольных, опеd9c6рированных по поводу ХП6a16. При этом объе673eм резеf419кции (гПДРa84539c487b2 илиdee5 ПДРa84539c4) не8dc3 по3034влиял наec01 уров8944ень фе9dd1кальной элас67b8тазы. У б1944ольных, перене8dc3сших84a7 ДРa845 П6460Ж, уров8944ень Е1 до9bd2 операции был в пределах нормы и составил в средне8dc3м 306,8±63,1 мкг/e5c0г, пd6b4осле операции – 1bf8728,9±40,4 мкг/e5c0г, что03e4 с7bd3видетельствовало о развитии э15ecкзокринной не8dc3до9bd2статочности средне8dc3й с68b8тепени тяжести.

Уровень С28bb-пептида не8dc3 имелf98c до9bd2стоверных оd0a3тличий до9bd2 и пd6b4осле хир9a0eургического лечения во в93c0сех группах исследуемых, крde2bоме б1944ольных, перене8dc3сших84a7 панefd2ркеатэктомию. Можно оd0a3тметить толькb4abо тенденцию к его9587 снижению пd6b4осле резеf419кции. У б1944ольных, перене8dc3сших84a7 панкреатэктомию, уровни С28bb-пептида и Е1 бae6cыли равны нулю (таб0dffл. 2).

Таким обe1ccразом, по4514казатели фе9dd1кальной элас67b8тазы у в93c0сех б1944ольных пd6b4осле резe424екционных опера026eций наec01 П6460Ж (гПД23a6Р, ПД23a6Р, ДРa845)5ba2 бae6cыли дed3eостоверно с6cc0нижены, что03e4 с7bd3видетельствовало о с3f8cнижении э15ecкзокринной фунbd04кции П6460Ж пd6b4осле резеf419кции. При этом пd6b4осле гПДРa84539c487b2 и ПДРa84539c4 развивалась экзокриннаec01я не8dc3до9bd2статочность преимущественно тяжe9dcелой с68b8тепени, а пd6b4осле ДРa845 – средне8dc3й с68b8тепени тяжести.

Тоd0a3тальнаec01я панe467креатэктомия стала пde62рич8fd6иной СД6a9b и тяжe9dcелой э15ecкзокринной не8dc3до9bd2статочности у в93c0сех пацe663иентов.

Из в93c0сех б1944ольных, перене8dc3сших84a7 ПДРa84539c4 и гПД23a6Р, развернутая клинec56ическая картинаec01 СД6a9b до9bd2 операции была выявленаec01 у 5, пd6b4осле операции СД6a9b разви6b69лся еще у 6 (13,3%). Среди9ee8 пацdb99иентов, перене8dc3сших84a7 Д23a6Р, 1 больной ст91ffрадал СД6a9b до9bd2 операции и у 3 СД6a9b разви6b69лся пd6b4осле операции.

По данны7542м литературы, распределение Рa6b2Р-клеток, секретирующих84a7 панкреатический полип3a31ептид, прfe5dоисходит преимущественно в головке П6460Ж, α-кле7af4тки, секретирующие глюкагон, в большей с68b8тепени р9e0cаспределяются в теле и хвосте железы [7].

С учетffc2ом полученных результатов показ9276ателей фе9dd1кальной элас67b8тазы всa524е больные, перене8dc3сшие р71a6езекцию П6460Ж, в той0bef илиdee5 иной с68b8тепени нуждаются в пост5269оянной ферментозаместительной тера2d10пии.

Лечение э15ecкзокринной не8dc3до9bd2статочности П6460Ж основано наec01 пероральном восполне8dc3нии п38c1анкреатических84a7 ферbecfментов. Это поa3bbзволяет оптимизировать процесс перев1205аривания и всасывания питаc90bтельных веществ [8, 9]. При этом пd6b4осле ДРa845 П6460Ж требу5bf4ются меньшие до9bd2зы преп8bd4аратов, пd6b4осле гПДРa84539c487b2 и ПДРa84539c4бóл66deьшие, пd6b4осле панкреатэктомии, сооd0a3тветственно, наec01знаec01чаются самые выс8148окие до9bd2зы препа5a52ратов. Среди9ee8 существующих84a7 наec01 сего9587дняшний день ферментных препа5a52ратов толькb4abо микронизированные пр5aafепараты панкреатинаec01, покрытые кислоd0a3тоустой0befчивой оболочкой, показали адеe904кватную терапевтическую эффективность пde62ри тяжелых наec01рушениях вне8dc3шне8dc3секреторной фунbd04кции П6460Ж. Доза0439 вводимых ферbecfментов до9bd2лжнаec01 быть до9bd2статочной для212f замещения э15ecкзокринной фунbd04кции П6460Ж. В цело9a01м, хоd0a3тя не8dc3т никак831cих84a7 рандо9bd2мизированных исследо9bd2ваний, сравн47b4ивающих84a7 разл14f8ичные до9bd2зы ферbecfментов, исследо9bd2вания показали, что03e4 клинec56ическая эффективность до9bd2стигается с введением минимb555альной до9bd2зы 40 0849b00–50 000 ЕДc221 лe8a2ипазы наec01 каждый ос0e41новной пde62рием пищи и половину этой0bef до9bd2зы (20 000–25 000 ЕДc221) наec01 пd0ceерекусы [10].

Дозы9a22 полиферментных препа5a52ратов наec01знаec01чались б6522ольным в сооd0a3тветствии с вышеописанными рекdc84омендациями. При этом до9bd2зы препа5a52ратов для212f пацe663иентов с вне8dc3шне8dc3секреторной не8dc3до9bd2статочностью тяжe9dcелой с68b8тепени (f3a2это больные, перене8dc3сшие ПД23a6Р, гПДРa84539c487b2 и пан662dкреатэктомию) составилиdee5 180 000–4990250 000 ЕДc221 лe8a2ипазы в сут3096ки. Дозы9a22 препарата для212f б1944ольных пd6b4осле ДРa845 П6460Ж бae6cыли не8dc3сколько ме7a82ньше и составилиdee5 140 000–180 000 ЕДc221 лe8a2ипазы в сут3096ки. Адекватность подо9bd2бранных до9bd2з оценивалась по клиниa9d0ческим показателям: уме7a82ньшение вз366fдутия живоd0a3та, уме7a82ньшение частоd0a3ты и объе673eма стf29aула, стабилиdee5зация массы тела.

Панкреатогенный СД6a9b обладает особенностями течеbbb8ния: оd0a3тмечаются частые гипоfa36гликемические сe16eостояния, обусловленные снижеd545нным уровне8dc3м секре6b6bции глюкагонаec01, панкреатического полипептида, пad15ервичной вне8dc3шне8dc3секреторной не8dc3до9bd2статочностью П6460Ж, не8dc3редко алкоголизмом. Кро6786ме того, для212f СД6a9b 3 тcd8eипа характернаec01 повышеннаec01я периферическая и низкая печеночнаec01я ч3902увствительность к инсулину, низк7b5bий уров8944ень глюкозозависимого инсулиноd0a3тропного полипептида, что03e4 также82ac влия20dbет наec01 те3d8bчение СД6a9b, обусловленного панd5b5креатитом [11, 12].

«Хирургический» СД6a9b раз44f9вивается гораздо9bd2 чаще пd6b4осле ДРa845 П6460Ж и во в93c0сех с296aлучаях тоd0a3тальной панкреатэктомии. Посb908леоперационный СД6a9b в исследо9bd2ваниях описывается как831c осложне8dc3ние, в хирургической ли9654тературе его9587 частоd0a3та и тяжесть часто не8dc3до9bd2оцениваются [7].

В большинстве исследо9bd2ваний пde62ри лечении панкреатогенного СД6a9b помимо наec01знаec01чения препа5a52ратов инсулинаec01 оd0a3тмечается не8dc3обходимость компенсации э15ecкзокринной не8dc3до9bd2статочности П6460Ж [13]. С этой0bef ц913cелью рекомb96fендуется наec01знаec01чать ферментные пр5aafепараты. Важно, что03e4 пde62ри пde62римене8dc3нии данных лекba77арственных средств улучшается углbca0еводный обмен, повышается контbff4роль гликемии, стабилиdee5зируются по4514казатели гликозилиdee5рованного гемоглобинаec01, уменьd0bfшается риск ра6997звития осложне8dc3ний СД6a9b, уменьd0bfшается выра64a8женность стеатореи. В с1472вязи с этим заме23b1стительную терапию ферментными пре6841паратами считают адъювантным методо9bd2м лечения панкреатогенного СД6a9b [14].

Обязательным условием рационаec01льной тера2d10пии ХП6a16 и СД6a9b считаются регулярный контbff4роль уровня глюкозы в кро1986ви и его9587 коррекция. При пан025eкреатогенном СД6a9b не8dc3т че6597тких84a7 показаний к наec01знаec01чению сахароснижающих84a7 средств, п40beрежде всего9587 препа5a52ратов сульф4e3eонилмочевины, с учетffc2ом их84a7 эффективности в той0bef мере, в как831cой это реализовано в алгоритмах лечения СД6a9b 2 тcd8eипа [1d7933, 15].

Таким обe1ccразом, полученные рe98cезультаты показали, что03e4 всa524е больные, перене8dc3сшие р71a6езекцию П6460Ж, в той0bef илиdee5 иной с68b8тепени нуждаются в пост5269оянной ферментозаместительной тера2d10пии в контроле и к4a31оррекции гликемии.

Список литературы

1. Коротько Г.Ф. Постпрандиальная секреция поджелудочной железы. Краснодар, 2017. 132 с.

2. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы. М., 1987. 256 с.

3. Metzger A., Di Magno E.P. Enzymes and Digestion. The Pancreas. Eds. H.G. Beger, et al. Blackwell Science. 1998;1:147–60.

4. Губергриц Н.Б., Беляева Н.В. Новости мировой панкреатологии (по материалам совместной встречи Международной ассоциации панкреатологов и Корейской панкреатобилиарной ассоциации, Южная Корея, Сеул. 04–07.09.2013). Вестник клуба панкреатологов. 2014;2(22):4–9.

5. Губергриц Н.Б., Казюлин А.Н. Метаболическая панкреатология. Донецк, 2011. 460 с.

6. Tiengo A.,Vigili de Kreutzenberg S., Del Prato S. Diabetes in pancreatitis, pancreatectomy and other pancreatic diseases. (Eds E. Ghido, M. Porta): Diabetes Secondary to Endocrine and Pancreatic Disorders Front Diabetes. Basel/Karger. 2014;22:119–43.

7. Burkhart R.A., Gerber S.M., Tholcy R.M., Lamb R.V., et. al. Incidence and severity of pancreatogenic diabetes after pancreatic resection. J. Gastrointest Surg. 2014. Published on-line: 15 October 2014. DOI 10/1007/s11605-014-2669-z.

8. Waljee A.K., DiMagno M.J., Wu B.U., Schoenfeld P.S., Conwell D.L. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009;29:235e46.

9. Taylor J.R., Gardner T.B., Waljee A.K., DiMagno M.J., Schoenfeld P.S. Systematic.review: efficacy and safety of pancreatic enzyme supplements for exocrine.pancreatic insufficiency. Aliment. Pharmacol. Ther. 2010;31:57e72.

10. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J. Oral pancreatic enzyme substitution therapy in chronic pancreatitis: is clinical response an appropriate marker for evaluation of therapeutic efficacy? JOP. 2010;11:158e62.

11. Andersen D.K. The practical importance of recognizing pancreatogenic or type 3c diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev. 2012;28:26–328.

12. Scavini M., Dugnani E., Pasquale V.,Liberati D., Aleotti F., Di Terlizzi G., Petrella G., Bakmzano G. Diabetes after pancreatic surgery: novel issues. Curr. Diab. Rep. 2015;15:16. Published on-line: 22 February 2015.

13. American Diabetes Assocition. Diagnosis and classificftion of diabetes mellitus. Liabttes Care. 2012;35:64–S71.

14. Martínez A., Abad-González J.R., Aparicio L., Aparisi J., Boadas E., Boix G., de las Heras E., Domínguez-Muñoz A., Farré L., Fernández-Cruz L., Gómez J., Iglesias-García K., García-Malpartida L., Guarner J., Lariño-Noia F.. Lluís A., Lópezm X., Molero O., Moreno-Pérez S., Navarro J.M., Palazón M., Pérez-Mateo L., Sabater Y., Sastre E., Vaquero E., de-Madaria. The Spanish Pancreatic Club recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: Part 2 (treatment) Pancreatology. 2013;13:18–28.

15. Ребров А.П., Куницына М.А., Кашкина Е.И., Архангельская Е.Е. Панкреатогенный сахарный диабет: актуальная проблема патогенеза и лечения (обзор). Саратовский научно-медицинский журн. 2012;8(3):862–67.

Об авторах / Для корреспонденции

Е.А. Дубцова – д.м.н., зав. отделением патологии поджелудочной железы и желчевыводящих путей ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва; e-mail: e.dubtsova@mknc.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также