Урология №6 / 2023
Развитие гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию Covid-19
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия;
2) ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
Введение. С 2019 г. в мире зарегистрировано более 600 млн случаев новой коронавирусной инфекции Covid-19. По данным различных исследований, в патогенезе повреждения почек важную роль играют развитие системного воспалительного ответа и «цитокиновый шторм», что приводит к нарушению микроциркуляции, повышению тромбообразования и появлению участков ишемии почечной паренхимы.
Цель исследования: изучить частоту и возможные причины возникновения гнойных форм пиелонефрита у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию Covid-19.
Материалы и методы. В проспективное и ретроспективное исследование включены результаты обследования и лечения 403 пациентов с диагнозом «острый необструктивный пиелонефрит» доковидного периода и перенесших новую коронавирусную инфекцию.
Результаты. У пациентов с острым необструктивным пиелонефритом без урологического анамнеза, перенесших новую коронавирусную инфекцию, отмечен рост гнойно-деструктивным форм с 5,0 до 17,0% случаев. Одними из причин увеличения числа гнойных форм пиелонефрита у данной когорты пациентов являются возросшая антибиотикорезистентность и появление панрезистентных штаммов микроорганизмов в связи с нерациональным приемом антибактериальных препаратов.
Заключение. Применение у пациентов с острым пиелонефритом антибактериальных препаратов группы резерва на этапе эмпирической терапии и антикоагулянтов с целью улучшения микроциркуляции, профилактики тромбообразования является патогенетически обоснованным.
Введение. Ежегодная заболеваемость инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) в мире составляет более 150 млн случаев, из которых на пиелонефрит приходится около 14–22% [1, 2]. Основным путем проникновения инфекции в почку является восходящий, однако при любом пути проникновения микроорганизмы задерживаются, как правило, в венозных капиллярах почки, откуда распространяются на межуточную ткань, вызывая в ней развитие гнойно-воспалительного процесса [3]. Согласно данным литературы, у 15–21% пациентов с острым пиелонефритом диагностируются различные гнойно-деструктивные формы: апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки. Уросепсис, летальность которого достигает 60%, является одним из осложнений острого пиелонефрита [4]. В 2021–2022 гг. наиболее частыми возбудителями ИМП явились Escherichia coli (69%), Enterococcus faecalis (10%), Klebsiella pneumoniae (4%), Pseudomonas aeruginosa (4%), Proteus mirabilis (4%) и Staphylococcus aureus (2%) [5].
В то же время с декабря 2019 г. зарегистрировано более 600 млн случаев новой коронавирусной инфекции Covid-19 и более 6 млн смертей от осложнений [6]. Дыхательная, иммунная и свертывающая системы являются основной мишенью Covid-19 [7]. По данным исследований, у 29% пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции встречается острое повреждение почек (ОПП) [8–11].
Патогенез COVID-19 продолжает изучаться. Вирус SARS-CoV2 передается воздушно-капельным, воздушно-пылевым или контактным путями. Исследованы два основных пути проникновения вируса в клетку: проводниками вируса могут служить рецептор к ангиотензин-превращающему ферменту 2-го типа (АПФ2) или трансмембранный гликопротеин CD-147 [12]. АПФ2 играет важную роль в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), поскольку противодействует эффектам ангиотензина II, который вызывает системную вазоконстрикцию и высвобождение альдостерона. Ангиотензин I преобразуется в ангиотензин II с помощью АПФ2 [13]. Доказано, что экспрессия АПФ2 примерно в 100 раз выше в почках, чем в легких [13].
Спайковый белок (S-белок) коронавирусов по своей структуре имитирует АПФ2, благодаря чему вирусные частицы успешно связываются с рецепторами АПФ2, после чего РНК вируса встраивается в РНК клетки-мишени [14]. В ранних исследованиях предполагалась низкая частота развития (3–9%) острого повреждения почек у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 [15, 16]. Недавние исследования показали более высокую частоту развития повреждения почек среди данной когорты пациентов. В исследовании Cheng и соавт. выявлено, что среди 710 госпитализированных пациентов с COVID-19 в 60% случаев в первые дни госпитализации развивалась протеинурия, в 30% –альбуминурия, в 26,7% – гематурия, повышение уровня креатинина и мочевины крови составили 15,5 и 14,1% соответственно, при этом острое повреждение почек являлось фактором риска летального исхода [17, 18]. При исследовании 357 пациентов с ОРДС, не имевших хронических заболеваний почек, в 68% случаев развилось ОПП [19].
Основными факторами острого повреждения почек у пациентов являются развитие системного воспалительного ответа и «цитокиновый шторм». Гиперпродукция цитокинов связана с повреждением легких и почек: поврежденный эпителий почечных канальцев способствует повышению уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) [19]. У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом повреждение почек может возникать в результате гиповолемии, нарушения почечного кровотока, повышенной сосудистой проницаемости [20]. ОРДС также может вызывать гипоксию мозгового вещества почек, что является дополнительным повреждением канальцев почек [19].
Ранние схемы лечения новой коронавирусной инфекции включили применение антибактериальных препаратов, что привело к значительному росту антибактериальной резистентности, по данным за 2019–2021 гг. Например, в исследовании Ruwandi и соавт. сообщается об увеличении резистентности к препаратам группы макролидов (26% в 2019 г. против 43% в 2021 г.) [21]. В исследовании Huang и соавт. сообщается об увеличении резистентности к препаратам группы пенициллинов, цефалоспоринов первого поколения (более 60% за период с 2019 по 2021 г.) [5].
Таким образом, механизмы повреждения почек у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, прогрессирующая резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам за период пандемии остаются проблемами, требующими дальнейших исследований и решений.
Цель исследования: изучить частоту и возможные причины возникновения гнойных форм пиелонефрита у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию Covid-19.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базах университетской клиники урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова. В проспективное и ретроспективное исследование включены результаты обследования и лечения 403 пациентов...
