Ребамипид как средство профилактики и лечения гастро- и энтеропатии, связанной с терапией антиагрегантами, антикоагулянтами и НПВП

В обзорной статье рассматривается проблема профилактики и лечения гастро- и энтеропатии – нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с терапией антиагрегантами, антикоагулянтами и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), а также их грозных осложнений – желудочно-кишечных кровотечений. Обсуждается необходимость назначения гастро- и энтеропротекторов (в частности, ребамипида) для защиты слизистых оболочек желудка и кишечника от повреждающего действия указанных лекарственных средств. Рассматриваются результаты клинических исследований, в которых продемонстрированы возможности приема ребамипида для лечения и профилактики гастро- и энтеропатии в сравнении с другими гастропротекторами и плацебо. Показано, что ребамипид – уникальный препарат, сочетающий свойства и гастро-, и энтеропротектора, рекомендованный российскими экспертами для защиты слизистых желудка, тонкого и толстого кишечника у пациентов, принимающих НПВП, в том числе ацетилсалициловую кислоту.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – одна из наиболее используемых во всем мире группа лекарственных средств. Ежедневно в мире только по назначению врача НПВП принимают более 30 млн человек [1], однако, поскольку некоторые препараты этого класса отпускаются без рецепта, истинное количество их «потребителей» значительно выше.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) относится к группе НПВП и, подобно другим препаратам этой группы, обладает противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием, но применяется главным образом как антиагрегант для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Известно, что НПВП могут оказывать специфическое негативное действие на различные органы и системы, в частности на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), приводящее к развитию опасных нежелательных явлений (НЯ) [2]. Так, НПВП-индуцированные НЯ со стороны ЖКТ включают НПВП-гастропатию, НПВП-ассоциированную диспепсию и НПВП-энтеропатию. Это серьезная медицинская и социальная проблема, поскольку большинство «потребителей» НПВП – люди пожилого и старческого возраста, имеющие, как правило, несколько хронических заболеваний. При этом пожилой (≥65 лет) возраст является одним из факторов риска НПВП-ассоциированных осложнений со стороны ЖКТ [2].

По нашим данным, среди 664 пациентов в возрасте ≥65 лет (диапазон 65–107 лет; средний возраст 79±9 лет; 25% мужчин) частота постоянного приема антиагрегантов (АСК в 92% случаев) составила 67%, НПВП – 51%; каждый третий (35%) пациент принимал антиагреганты в сочетании с НПВП. Учитывая, что данные препараты назначаются на длительный срок, зачастую пожизненно, проблема профилактики и лечения НПВП-индуцированных поражений ЖКТ чрезвычайно актуальна.

НПВП-ГАСТРОПАТИЯ

Клинические проявления НПВП-гастропатии включают образование эрозий и язв на слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также кровотечение, перфорацию и нарушение проходимости (стриктуры) верхнего отдела ЖКТ. Риск возникновения подобных НЯ у пациентов, регулярно принимающих НПВП, более чем в 4 раза выше, чем в общей популяции, и составляет 0,5–1,0 случай на 100 пациенто-лет [3]. По данным Roth S.H. [4], при проведении эндоскопического исследования у 68% пациентов, принимающих НПВП не менее 6 нед, обнаруживают эрозии и геморрагии на слизистой оболочке желудка, а у 15% – язвы. На основании этих данных в 1986 г. Roth S.H. предложил термин «НПВП-гастропатия» для обозначения специфического поражения слизистой оболочки желудка и ДПК, возникающего при приеме НПВП и имеющего характерную клинико-эндоскопическую картину.

В течение последних десятилетий НПВП остаются препаратами первой линии для лечения боли и воспаления, поэтому полностью отказаться от их применения у большинства пациентов не представляется возможным. В связи с этим перед врачами стоит задача обеспечить адекватную защиту слизистой желудка и ДПК от повреждающего действия НПВП, необходимость которой была подтверждена результатами клинических исследований. В одной из таких работ [5] проанализировали ассоциации между приемом гастропротекторов и возникновением осложнений со стороны верхнего отдела ЖКТ у пациентов, получавших неселективные НПВП. Оказалось, что у больных, не принимавших гастропротекторы, по сравнению с пациентами, получавшими гастропротекторы, риск любых осложнений со стороны верхнего отдела ЖКТ был выше в 2,4 раза [относительный риск (ОР) 2,39; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,66–3,44], а риск желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из верхнего отдела ЖКТ – в 1,9 раз (ОР 1,89; 95% ДИ 1,09–3,28).

Согласно российским клиническим рекомендациям по профилактике и лечению эзофагогастроэнтероколопатий, индуцированных НПВП [6], наиболее эффективными препаратами для профилактики и лечения НПВП-гастропатии являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). При этом эксперты предлагают врачам рассматривать необходимость профилактического применения ИПП на протяжении всего срока лечения НПВП. Эксперты отмечают, что «ИПП могут быть идеальным решением для пациентов, подверженных повышенному риску поражения ЖКТ», однако не упоминают о том, что долгосрочное применение этой группы лекарственных средств часто сопряжено с возникновением НЯ. Так, имеются данные [7], что у пациентов, длительно получающих ИПП, повышен риск развития некоторых хронических заболеваний и состояний: деменции (на 4–80%), переломов костей (на 30–400%), инфаркта миокарда (уровень риска не определен), инфекций (до 600%), дефицита микроэлементов (на 60–70%), дисбиоза кишечника (на 200–800%), хронических заболеваний почек (на 10–20%) и злокачественных опухолей ЖКТ (уровень риска не определен).

Помимо этого, в нескольких исследованиях [8–10] было показано, что длительное применение НПВП ассоциируется с повышением риска смерти. В когортном наблюдательном исследовании [8] с участием более 3 млн человек у пациентов, получавших ИПП в течение периода наблюдения (медиана 5,71 года), выявлено увеличение риска смерти на 15% (ОР 1,15; 95% ДИ 1,14–1,15) п...

Н.М. Воробьева, О.Н. Ткачева